Aanbevelingen voor het gebruik van fluoride om tandcariës in de Verenigde Staten te voorkomen en onder controle te houden. (2025)

Werkgroep Aanbevelingen Fluoride

Steven M. Adair, DDS, MS School of Dentistry Medische faculteit van Georgia Augusta, Georgia

William H. Bowen, Ph.D. Cariësonderzoekscentrum Universiteit van Rochester Rochester, New York

Brian A. Burt, BDS, MPH, Ph.D. School of Public Health Universiteit van Michigan Ann Arbor, Michigan

Jayanth V. Kumar, tandarts, MPH New York Department of Health Albany, New York

Steven M. Levy, tandarts, MPH Faculteit Tandheelkunde Universiteit van Iowa Iowa City, Iowa

David G. Pendrys, DDS, Ph.D. School of Dental Medicine Universiteit van Connecticut

Farmington, Connecticut R. Gary Rozier, DDS, MPH School of Public Health Universiteit van North Carolina

Chapel Hill, Noord-Carolina Robert H. Selwitz, tandarts, MPH Nationaal Instituut voor Tandheelkundig en Craniofaciaal Onderzoek Bethesda, Maryland

John W. Stamm, tandarts, DDPH Faculteit Tandheelkunde Universiteit van North Carolina Chapel Hill, North Carolina

George K. Stookey, Ph.D., tandarts Faculteit Tandheelkunde Indiana University Indianapolis, Indiana

Gary M. Whitford, Ph.D., DMD School of Dentistry Medische faculteit van Georgia Augusta, Georgia

Fluoride Aanbevelingen Reviewers

Myron Allukian, Jr., DDS, MPH Directeur van Mondgezondheid Boston Public Health Commission

Boston, Massachusetts John P. Brown, BDS, Ph.D. Afdeling Gemeenschapsgeneeskunde University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas

Joseph A. Ciardi, Ph.D. Nationaal Instituut voor Tandheelkundig en Craniofaciaal Onderzoek Bethesda, Maryland

D. Christopher Clark, DDS, MPH Faculteit Tandheelkunde Universiteit van British Columbia North Vancouver, Canada

Stephen B. Corbin, tandarts, MPH Oral Health America Brookeville, Maryland

Michael W. Easley, tandarts, MPH School of Dental Medicine State University of New York Buffalo, New York

Caswell A. Evans, DDS, MPH County Dental Director Los Angeles, Californië Lawrence J. Furman, DDS, MPH Nationaal Instituut voor Tandheelkundig en Craniofacial Onderzoek Bethesda, Maryland

Stanley B. Heifetz, DDS, MPH Afdeling Tandheelkunde en Volksgezondheid Faculteit Tandheelkunde Universiteit van Zuid-Californië Los Angeles, Californië

Keith E. Heller, DDS, Dr.PH School of Public Health Universiteit van Michigan Ann Arbor, Michigan

Amid I. Ismail, DDS, Dr.PH School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan

David W. Johnston, BDS, MPH Faculteit Tandheelkunde Universiteit van West-Ontario Londen, Canada

John V. Kelsey, tandarts, MBA Amerikaanse Food and Drug Administration Rockville, Maryland

James A. Lalumandier, tandarts, MPH Faculteit Tandheelkunde Case Western Reserve University Hudson, Ohio

Stephen J. Moss, tandarts, MS College of Dentistry New York University New York, New York

Ernest Newbrun, DMD, Ph.D. Faculteit Tandheelkunde Universiteit van Californië, San Francisco San Francisco, Californië

Kathy R. Phipps, Dr.PH School of Dentistry Oregon Health Sciences University Portland, Oregon

Mel L. Ringelberg, DDS, Dr.PH State Dental Director State of Florida Department of Health Tallahassee, Florida

Jay D. Shulman, DMD, MSPH Baylor College of Dentistry Dallas, Texas

Phillip A. Swango, DDS, MPH Privé tandartsconsultant Albuquerque, New Mexico

Gerald R. Vogel, Ph.D. ADA Health Foundation Paffenbarger Onderzoekscentrum

Gaithersburg, Maryland James S. Wefel, Ph.D. Faculteit Tandheelkunde Universiteit van Iowa

Iowa City, Iowa B. Alex White, DDS, Dr. PH Kaiser-Permanente, Inc. Portland, Oregon

Samenvatting

Het wijdverbreide gebruik van fluoride is een belangrijke factor geweest in de afname van de prevalentie en ernst van tandbederf (d.w.z. tandbederf) in de Verenigde Staten en andere economisch ontwikkelde landen. Bij juist gebruik is fluoride zowel veilig als effectief bij het voorkomen en beheersen van tandbederf. Alle inwoners van de VS worden waarschijnlijk in zekere mate blootgesteld aan fluoride, dat uit meerdere bronnen verkrijgbaar is. Zowel professionals in de gezondheidszorg als het publiek hebben om advies gevraagd bij het selecteren van de beste manier om fluoride te verstrekken en te ontvangen. Eind jaren negentig riep de CDC een werkgroep bijeen om aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van fluoride om tandbederf in de Verenigde Staten te voorkomen en beheersen. Dit rapport bevat deze aanbevelingen, evenals a) een kritische analyse van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de werkzaamheid en effectiviteit van fluoridemodaliteiten bij het voorkomen en beheersen van tandbederf, b) een ordinale beoordeling van de kwaliteit van het bewijs en c) een beoordeling van de sterkte van elke aanbeveling.

Omdat frequente blootstelling aan kleine hoeveelheden fluoride per dag het risico op tandbederf in alle leeftijdsgroepen het beste zal verminderen, beveelt de werkgroep aan dat alle personen water drinken met een optimale fluorideconcentratie en hun tanden tweemaal daags poetsen met fluoridetandpasta. Voor personen met een hoog risico op tandbederf kunnen aanvullende fluoridemaatregelen nodig zijn. Gemeten gebruik van fluoridemodaliteiten is met name geschikt tijdens de ontwikkeling van het glazuur van de voorste tanden (d.w.z. leeftijd <6 jaar).

De aanbevelingen in dit rapport begeleiden tandheelkundige en andere zorgverleners, volksgezondheidsfunctionarissen, beleidsmakers en het publiek bij het gebruik van fluoride om maximale bescherming tegen tandbederf te bereiken, terwijl middelen efficiënt worden gebruikt en de kans op glazuurfluorose wordt verkleind. De aanbevelingen richten zich op volksgezondheid en professionele praktijk, zelfzorg, consumentenproductenindustrieën en gezondheidsinstanties, en verder onderzoek. Aanneming van deze aanbevelingen zou tandbederf in de Verenigde Staten verder kunnen verminderen en publieke en private middelen kunnen besparen.

INLEIDING

Tandbederf is een besmettelijke, multifactoriële ziekte die de meeste mensen in geïndustrialiseerde landen en sommige ontwikkelingslanden treft (1). Fluoride vermindert de incidentie van tandbederf en vertraagt ​​of keert de progressie van bestaande laesies om (d.w.z. voorkomt gaatjes). Hoewel pit- en fissuursealants, nauwgezette mondhygiëne en geschikte dieetpraktijken bijdragen aan de preventie en bestrijding van cariës, omvatten de meest effectieve en meest gebruikte benaderingen het gebruik van fluoride. Tegenwoordig worden alle inwoners van de VS in zekere mate blootgesteld aan fluoride, en het wijdverbreide gebruik van fluoride is een belangrijke factor geweest in de afname van de prevalentie en ernst van tandbederf in de Verenigde Staten en andere economisch ontwikkelde landen (1). Hoewel deze daling een grote prestatie is voor de volksgezondheid, is de ziektelast nog steeds aanzienlijk in alle leeftijdsgroepen. Omdat veel fluoridemodaliteiten effectief, goedkoop, gemakkelijk verkrijgbaar zijn en zowel in particuliere als openbare gezondheidsinstellingen kunnen worden gebruikt, zal hun gebruik waarschijnlijk doorgaan.

Fluoride is de ionische vorm van het element fluor, het 13e meest voorkomende element in de aardkorst. Fluoride is negatief geladen en combineert met positieve ionen (bijv. calcium of natrium) om stabiele verbindingen te vormen (bijv. calciumfluoride of natriumfluoride). Dergelijke fluoriden komen op natuurlijke wijze in het milieu terecht, zowel in water als in de lucht. Fluorideverbindingen worden ook geproduceerd door sommige industriële processen die het mineraal apatiet gebruiken, een mengsel van calciumfosfaatverbindingen. Bij mensen wordt fluoride voornamelijk geassocieerd met verkalkte weefsels (bijv. botten en tanden) vanwege de hoge affiniteit voor calcium.

Het vermogen van fluoride om het ontstaan ​​en de progressie van tandbederf te remmen of zelfs om te keren, is goed gedocumenteerd. Het eerste gebruik van aangepast fluoride in water voor de bestrijding van cariës begon in 1945 en 1946 in de Verenigde Staten en Canada, toen de fluorideconcentratie werd aangepast in het drinkwater dat vier gemeenschappen bevoorraadde (2-5). De Amerikaanse Public Health Service (PHS) ontwikkelde in de jaren 1940 en 1950 aanbevelingen met betrekking tot fluorideconcentraties in openbare watervoorzieningen. In die tijd gingen volksgezondheidsfunctionarissen ervan uit dat drinkwater de belangrijkste bron van fluoride zou zijn voor de meeste inwoners van de VS. Het succes van waterfluoridering bij het voorkomen en beheersen van tandbederf leidde tot de ontwikkeling van fluoridehoudende producten, waaronder tandpasta (d.w.z. tandpasta), mondspoeling, voedingssupplementen en professioneel aangebrachte of voorgeschreven gel, schuim of vernis. Daarnaast verwerkte dranken, die een steeds groter deel uitmaken van het dieet van veel inwoners van de VS (6,7), en voedsel kan kleine hoeveelheden fluoride bevatten, vooral als het wordt verwerkt met gefluorideerd water. Daarom hebben inwoners van de VS nu meer bronnen van fluoride tot hun beschikking dan 50 jaar geleden.

Veel van het onderzoek naar de werkzaamheid en effectiviteit van individuele fluoridemodaliteiten bij het voorkomen en beheersen van tandbederf werd uitgevoerd vóór 1980, toen tandbederf vaker voorkwam en ernstiger was. Modaliteiten werden meestal afzonderlijk getest en met de aanname dat de methode de belangrijkste bron van fluoride zou zijn. Zo zijn er verschillende manieren van fluoridegebruik ontstaan, elk met zijn eigen aanbevolen concentratie, gebruiksfrequentie en doseringsschema. Professionals in de gezondheidszorg en het publiek hebben om begeleiding gevraagd met betrekking tot de selectie van preventieve modaliteiten uit de beschikbare opties. De Verenigde Staten hebben geen uitgebreide aanbevelingen voor het voorkomen en beheersen van tandbederf door middel van verschillende combinaties van fluoridemodaliteiten. Het aannemen van dergelijke aanbevelingen zou tandbederf verder kunnen verminderen, terwijl publieke en private middelen worden bespaard en de prevalentie van glazuurfluorose, een over het algemeen cosmetische ontwikkelingsaandoening van tandglazuur, wordt verminderd.

Dit rapport presenteert uitgebreide aanbevelingen over het gebruik van fluoride om tandbederf in de Verenigde Staten te voorkomen en te beheersen. Deze aanbevelingen werden ontwikkeld door een werkgroep van 11 specialisten in fluorideonderzoek of -beleid die eind jaren negentig door de CDC werd bijeengeroepen en door nog eens 1990 specialisten werd beoordeeld. Hoewel de aanbevelingen specifiek voor de Verenigde Staten werden ontwikkeld, kunnen aspecten van dit rapport relevant zijn voor andere landen. De aanbevelingen begeleiden zorgverleners en het publiek bij het efficiënte en gepaste gebruik van fluoridemodaliteiten, vestigen de aandacht op de inname van fluoride bij kinderen jonger dan 23 jaar om het risico op glazuurfluorose te verkleinen en suggereren gebieden voor verder onderzoek. Dit rapport richt zich op kritische analyse van het wetenschappelijke bewijs met betrekking tot de werkzaamheid en effectiviteit van elke fluoridemodaliteit bij het voorkomen en beheersen van tandbederf en op het gebruik van meerdere bronnen van fluoride. De veiligheid van fluoride, die uitgebreid is gedocumenteerd door andere wetenschappelijke en volksgezondheidsorganisaties (bijv. PHS [8], Nationale Onderzoeksraad [9], Wereldgezondheidsorganisatie [10], en het Instituut voor Geneeskunde [11]) wordt niet geadresseerd.

HOE FLUORIDE TANDCARIES VOORKOMT EN BEHEERST

Tandbederf is een besmettelijke, overdraagbare ziekte waarbij bacteriële bijproducten (d.w.z. zuren) de harde oppervlakken van tanden oplossen. Als ze niet worden bestreden, kunnen de bacteriën het opgeloste oppervlak binnendringen, het onderliggende dentine aanvallen en het zachte pulpaweefsel bereiken. Tandbederf kan leiden tot verlies van tandstructuur, pijn en tandverlies en kan zich ontwikkelen tot een acute systemische infectie.

Cariogene bacteriën (d.w.z. bacteriën die tandbederf veroorzaken) bevinden zich in tandplak, een kleverige organische matrix van bacteriën, voedselresten, dode slijmvliescellen en speekselcomponenten die aan het glazuur van de tanden hechten. Tandplak bevat ook mineralen, voornamelijk calcium en fosfor, evenals eiwitten, polysacchariden, koolhydraten en lipiden. Cariogene bacteriën koloniseren op tandoppervlakken en produceren polysacchariden die de hechting van de tandplak aan het glazuur verbeteren. Als tandplak niet wordt verstoord, zal het groeien en steeds meer cariogene bacteriën herbergen. Een eerste stap in de vorming van een cariëslaesie vindt plaats wanneer cariogene bacteriën in tandplak een substraat uit het dieet (bijv. suikers en andere fermenteerbare koolhydraten) metaboliseren en het zuur dat als metabolisch bijproduct wordt geproduceerd het aangrenzende glazuurkristaloppervlak demineraliseert (d.w.z. begint op te lossen) (Figuur 1). Demineralisatie omvat het verlies van calcium, fosfaat en carbonaat. Deze mineralen kunnen worden opgevangen door omringende plaque en beschikbaar zijn voor heropname door het glazuuroppervlak. Fluoride, indien aanwezig in de mond, wordt ook vastgehouden en geconcentreerd in plaque.

Fluoride werkt op verschillende manieren om vroege tandbederf te bestrijden. Fluoride geconcentreerd in tandplak en speeksel remt de demineralisatie van gezond glazuur en verbetert de remineralisatie (d.w.z. herstel) van gedemineraliseerd glazuur (12,13). Omdat cariogene bacteriën koolhydraten metaboliseren en zuur produceren, komt fluoride vrij uit tandplak als reactie op de verlaagde pH-waarde op de grensvlakken tussen tandplak en tandplak (14). Het vrijgekomen fluoride en het fluoride dat in speeksel aanwezig is, worden vervolgens opgenomen, samen met calcium en fosfaat, door gedemineraliseerd glazuur om een ​​verbeterde glazuurkristalstructuur te creëren. Deze verbeterde structuur is zuurbestendiger en bevat meer fluoride en minder carbonaat (12,15-19) (Figuur 1). Fluoride wordt gemakkelijker opgenomen door gedemineraliseerd glazuur dan door gezond glazuur (20). De cycli van demineralisatie en remineralisatie gaan door gedurende de gehele levensduur van de tand.

Fluoride remt ook tandbederf door de activiteit van cariogene bacteriën te beïnvloeden. Omdat fluoride zich concentreert in tandplak, remt het het proces waarbij cariogene bacteriën koolhydraten metaboliseren om zuur te produceren en beïnvloedt het de bacteriële productie van klevende polysacchariden (21). In laboratoriumonderzoeken, wanneer er constant een lage concentratie fluoride aanwezig is, kan één type cariogene bacteriën, Streptococcus mutans, produceert minder zuur (22-25Of deze verminderde zuurproductie de cariogeniciteit van deze bacteriën bij mensen vermindert, is onduidelijk (26).

Speeksel is een belangrijke drager van topisch fluoride. De concentratie fluoride in ductaal speeksel, zoals afgescheiden door speekselklieren, is laag — ongeveer 0.016 delen per miljoen (ppm) in gebieden waar drinkwater gefluorideerd is en 0.006 ppm in gebieden zonder fluoride (27). Deze concentratie fluoride heeft waarschijnlijk geen invloed op cariogene activiteit. Echter, het drinken van gefluorideerd water, poetsen met fluoride tandpasta, of het gebruiken van andere fluoride tandheelkundige producten kan de concentratie fluoride in speeksel in de mond 100- tot 1,000-voudig verhogen. De concentratie keert binnen 1-2 uur terug naar eerdere niveaus, maar gedurende deze tijd dient speeksel als een belangrijke bron van fluoride voor concentratie in tandplak en voor remineralisatie van tanden (28).

Het aanbrengen van fluoridegel of andere producten met een hoge fluorideconcentratie op de tanden laat een tijdelijke laag calciumfluoride-achtig materiaal achter op het glazuuroppervlak. Het fluoride in dit materiaal komt vrij wanneer de pH in de mond daalt als reactie op de zuurproductie en is beschikbaar om glazuur te remineraliseren (29).

In de begindagen van fluorideonderzoek veronderstelden onderzoekers dat fluoride het glazuur aantast en tandbederf alleen remt als het wordt opgenomen in het zich ontwikkelende glazuur (d.w.z. preeruptief, voordat de tand in de mond doorbreekt) (30,31). Er is bewijsmateriaal dat deze hypothese ondersteunt (32-34), maar het onderscheiden van een echt preeruptief effect nadat tanden in een mond zijn doorgebroken waar regelmatig plaatselijke blootstelling aan fluoride plaatsvindt, is moeilijk. Een hoge fluorideconcentratie in gezond glazuur kan echter niet op zichzelf de duidelijke vermindering van tandbederf verklaren die fluoride veroorzaakt (35,36De prevalentie van tandbederf in een populatie is niet omgekeerd evenredig met de concentratie fluoride in het glazuur (37), en een hogere concentratie glazuurfluoride is niet noodzakelijkerwijs effectiever in het voorkomen van tandbederf (38).

Het laboratorium- en epidemiologisch onderzoek dat heeft geleid tot een beter begrip van hoe fluoride tandbederf voorkomt, geeft aan dat het overheersende effect van fluoride posteruptief en topisch is en dat het effect afhankelijk is van de aanwezigheid van fluoride in de juiste hoeveelheid op de juiste plaats op het juiste moment. Fluoride werkt voornamelijk nadat tanden zijn doorgebroken, vooral wanneer kleine hoeveelheden constant in de mond worden gehouden, met name in tandplak en speeksel (37Volwassenen hebben dus ook baat bij fluoride, en niet alleen kinderen, zoals eerder werd aangenomen.

RISICO OP TANDCARIESDe prevalentie en ernst van tandbederf in de Verenigde Staten zijn de afgelopen 3 decennia aanzienlijk afgenomen (39). Nationale onderzoeken hebben gerapporteerd dat de prevalentie van tandbederf onder kinderen van 12 tot 17 jaar daalde van 90.4% in 1971-1974 tot 67% in 1988-1991; de ernst (gemeten als het gemiddelde aantal aangetaste, ontbrekende of gevulde tanden) daalde van 6.2 tot 2.8 gedurende deze periode (40-43).

Deze afnames in cariësprevalentie en ernst zijn ongelijk verdeeld over de algemene bevolking; de ziektelast is nu geconcentreerd onder bepaalde groepen en personen. Bijvoorbeeld, 80% van de tandcariës in permanente tanden van Amerikaanse kinderen van 5-17 jaar komt voor bij 25% van die kinderen (43Om passende en effectieve strategieën voor de preventie en bestrijding van cariës te ontwikkelen en toe te passen, is het van essentieel belang om groepen en personen te identificeren en te beoordelen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van nieuwe cariëslaesies (44). Cariësrisicobeoordeling is moeilijk omdat het probeert rekening te houden met de complexe interactie van meerdere factoren. Hoewel er verschillende methoden bestaan ​​om risico te beoordelen, overheerst er geen enkel model in deze opkomende wetenschap. Modellen die rekening houden met meerdere factoren voorspellen het risico nauwkeuriger, vooral voor groepen in plaats van personen. Voor personen in een klinische setting verbeteren modellen echter niet de perceptie van een tandarts van risico na het onderzoeken van een patiënt en het overwegen van de persoonlijke omstandigheden (45).

Bevolkingsgroepen waarvan wordt aangenomen dat ze een groter risico lopen op tandbederf zijn mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) of een laag opleidingsniveau van de ouders, mensen die geen regelmatige tandheelkundige zorg zoeken en mensen zonder tandartsverzekering of toegang tot tandheelkundige diensten (45-47). Personen kunnen een hoog risico lopen op tandbederf, zelfs als ze deze erkende factoren niet hebben. Individuele factoren die het risico mogelijk verhogen, zijn onder meer actieve tandbederf; een geschiedenis van hoge mate van cariës bij oudere broers of zussen of verzorgers; worteloppervlakken die blootliggen door tandvleesrecessie; hoge niveaus van infectie met cariogene bacteriën; verminderd vermogen om mondhygiëne te handhaven; misvormd glazuur of dentine; verminderde speekselvloed vanwege medicijnen, bestralingsbehandeling of ziekte; lage speekselbuffercapaciteit (d.w.z. verminderd vermogen van speeksel om zuren te neutraliseren); en het dragen van spatiehouders, orthodontische apparaten of tandprothesen. Het risico kan toenemen als een van deze factoren wordt gecombineerd met dieetgewoonten die bevorderlijk zijn voor tandbederf (d.w.z. frequente consumptie van geraffineerde koolhydraten). Het risico neemt af bij voldoende blootstelling aan fluoride (44,45).

Het risico op tandbederf en het ervaren van cariës* is continu, waarbij elke persoon in zekere mate risico loopt; 85% van de volwassenen in de VS heeft last gehad van tandbederf (48). Cariësrisico kan in de loop van de tijd variëren — misschien wel meerdere keren tijdens iemands leven — naarmate risicofactoren veranderen. Omdat cariësvoorspelling een onnauwkeurige, zich ontwikkelende wetenschap is, wordt risico in dit rapport gedichotomiseerd als laag en hoog. Als deze twee risicocategorieën zouden worden toegepast op de Amerikaanse bevolking, zouden de meeste personen op elk willekeurig moment worden geclassificeerd als laag risico.

Kinderen en volwassenen met een laag risico op tandbederf kunnen die status behouden door frequente blootstelling aan kleine hoeveelheden fluoride (bijv. door gefluorideerd water te drinken en fluoride tandpasta te gebruiken). Kinderen en volwassenen met een hoog risico op tandbederf kunnen baat hebben bij extra blootstelling aan fluoride (bijv. mondspoeling, voedingssupplementen en professioneel aangebrachte producten). Alle beschikbare informatie over risicofactoren moet worden overwogen voordat een groep of persoon wordt geïdentificeerd als laag of hoog risico op tandbederf. Wanneer de classificatie echter onzeker is, is het verstandig om een ​​persoon als hoog risico te behandelen totdat meer informatie of ervaring een nauwkeurigere beoordeling mogelijk maakt. Deze aanname verhoogt de directe kosten van cariëspreventie of -behandeling en kan het risico op glazuurfluorose voor kinderen <6 jaar verhogen, maar vermindert het risico op tandbederf voor groepen of personen die ten onrechte als laag risico zijn geclassificeerd.

RISICO OP GLAZUURFLUOROSE

De juiste hoeveelheid fluoride helpt tandbederf te voorkomen en te beheersen. Fluoride dat tijdens de ontwikkeling van de tanden wordt ingenomen, kan ook leiden tot een reeks visueel waarneembare veranderingen in de opaciteit van het glazuur (d.w.z. lichtbreking op of onder het oppervlak) vanwege hypomineralisatie. Deze veranderingen worden in brede zin glazuurfluorose genoemd, waarvan bepaalde extremen cosmetisch verwerpelijk zijn (49). (Veel andere ontwikkelingsveranderingen die het uiterlijk van het glazuur beïnvloeden, hebben geen verband met fluoride [50].) Ernstige vormen van deze aandoening kunnen alleen optreden wanneer jonge kinderen overtollig fluoride binnenkrijgen, uit welke bron dan ook, tijdens kritieke periodes van tandontwikkeling. Het voorkomen van glazuurfluorose wordt het sterkst geassocieerd met cumulatieve fluoride-inname tijdens de ontwikkeling van het glazuur, maar de ernst van de aandoening hangt af van de dosis, duur en timing van fluoride-inname. De overgangs- en vroege rijpingsstadia van de ontwikkeling van het glazuur lijken het meest vatbaar te zijn voor de effecten van fluoride (51); deze stadia doen zich voor op verschillende tijdstippen voor verschillende tandtypen. Voor centrale snijtanden van de bovenkaak wordt de meest gevoelige periode bijvoorbeeld geschat op de leeftijd van 15–24 maanden voor jongens en de leeftijd van 21–30 maanden voor meisjes (51,52).

De zorgen over het risico op glazuurfluorose beperken zich tot kinderen van 18 jaar en ouder. <8 jaar; het glazuur is niet langer vatbaar zodra de preeruptieve rijping voltooid is (11). Fluoridebronnen voor kinderen van <8 jaar zijn drinkwater, bewerkte dranken en voedsel, tandpasta, voedingssupplementen die fluoride bevatten (tabletten of druppels) en andere tandheelkundige producten. Dit rapport bespreekt het risico op glazuurfluorose bij kinderen van <6 jaar. Kinderen van >6 jaar wordt beschouwd als de leeftijd waarop fluoride-inname cosmetisch ongewenste fluorose kan veroorzaken, omdat alleen bepaalde achterste tanden zich nog in een vatbaar stadium van glazuurontwikkeling bevinden en deze niet direct zichtbaar zullen zijn. Bovendien is de slikreflex op 6-jarige leeftijd voldoende ontwikkeld voor de meeste kinderen om onbedoeld fluoride-tandpasta en mondspoelmiddel te kunnen controleren.

De zeer milde en milde vormen van glazuurfluorose manifesteren zich als krijtachtige, kantachtige markeringen op het glazuuroppervlak van een tand die niet direct zichtbaar zijn voor de getroffen persoon of een toevallige waarnemer (53). Bij de matige vorm is >50% van het glazuuroppervlak ondoorzichtig wit. De zeldzame, ernstige vorm manifesteert zich als gepit en broos glazuur. Na het uitbarsten kunnen tanden met matige of ernstige fluorose gebieden met bruine vlekken ontwikkelen (54). In de ernstige vorm kan het aangetaste glazuur afbreken, wat resulteert in overmatige slijtage van de tanden. Zelfs in de ernstige vorm wordt glazuurfluorose beschouwd als een cosmetisch effect, niet als een nadelig functioneel effect (8,11,55,56Sommige mensen kiezen ervoor om deze aandoening te behandelen met een cosmetische behandeling.

De voordelen van minder tandbederf en het risico op glazuurfluorose zijn aan elkaar gekoppeld. Vroege studies die de oorzaak van "gevlekt glazuur" (nu matige tot ernstige glazuurfluorose genoemd) onderzochten, leidden tot de onverwachte ontdekking dat fluoride in drinkwater in de gemeenschap tandbederf remt (57Historisch gezien is een lage prevalentie van de mildere vormen van glazuurfluorose geaccepteerd als een redelijk en klein gevolg, in vergelijking met de aanzienlijke bescherming tegen tandbederf door drinkwater met een optimale concentratie fluoride, hetzij van nature voorkomend, hetzij door aanpassing (11,53Toen glazuurfluorose voor het eerst systematisch werd onderzocht in de jaren dertig en veertig, was de prevalentie ervan 1930%–1940% voor zeer milde en milde vormen en nul voor matige en ernstige vormen bij kinderen die leefden in gemeenschappen met drinkwater dat van nature 12–15 ppm fluoride bevatte (53). Hoewel de prevalentie van deze aandoening in de Verenigde Staten sindsdien is toegenomen (8,58,59), is de meeste fluorose tegenwoordig van de mildste vorm, die noch het cosmetische uiterlijk noch de tandheelkundige functie beïnvloedt. De toegenomen prevalentie in gebieden met en zonder gefluorideerd drinkwater (8) geeft aan dat gedurende de eerste 8 levensjaren (de periode waarin deze aandoening zich kan ontwikkelen) de totale inname van fluoride uit alle bronnen voor sommige kinderen is toegenomen.

Uit het nationale onderzoek naar tandcariës bij Amerikaanse schoolkinderen uit 1986-1987 (de meest recente nationale schattingen van de prevalentie van glazuurfluorose) bleek dat de prevalentie van glazuurfluorose onder kinderen 22%-23% bedroeg (bereik: 26% van de kinderen van 9 jaar tot 19% van de kinderen van 17 jaar) (60,61). Bijna alle gevallen die in het onderzoek werden gemeld, waren van de zeer milde of milde vorm, maar er werden ook enkele gevallen van de matige (1.1%) en ernstige (0.3%) vorm waargenomen. Gevallen van matige en ernstige vormen kwamen zelfs voor bij kinderen die in gebieden woonden met lage fluorideconcentraties in het drinkwater (61Hoewel dit niveau van glazuurfluorose niet als een probleem voor de volksgezondheid wordt beschouwd (53), zou een verstandige volksgezondheidspraktijk ernaar moeten streven deze aandoening te minimaliseren, met name matige tot ernstige vormen. Bovendien zouden veranderingen in de publieke perceptie van wat cosmetisch acceptabel is, de steun voor effectieve maatregelen ter voorkoming van cariës kunnen beïnvloeden. Onderzoek naar de oorzaken van glazuurfluorose heeft zich gericht op het identificeren van risicofactoren (62-65). Naleving van de aanbevelingen in dit rapport met betrekking tot het juiste gebruik van fluoride voor kinderen van 0 tot 18 jaar. <Na 6 jaar zal de prevalentie en ernst van glazuurfluorose afnemen.

NATIONALE RICHTLIJNEN VOOR HET GEBRUIK VAN FLUORIDE

PHS-aanbevelingen voor fluoridegebruik omvatten een optimaal aangepaste concentratie fluoride in drinkwater van de gemeenschap om cariëspreventie te maximaliseren en glazuurfluorose te beperken. Deze concentratie varieert van 0.7 ppm tot 1.2 ppm, afhankelijk van de gemiddelde maximale dagelijkse luchttemperatuur van het gebied (66-68). In 1991 publiceerde PHS ook beleids- en onderzoeksaanbevelingen voor het gebruik van fluoride (8). De Amerikaanse Environmental Protection Agency (EPA), die verantwoordelijk is voor de veiligheid en kwaliteit van drinkwater in de Verenigde Staten, stelt een maximaal toegestane limiet voor fluoride in drinkwater vast op 4 ppm en een secundaire limiet (d.w.z. een niet-afdwingbare richtlijn) op 2 ppm (69,70De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) is verantwoordelijk voor de goedkeuring van op recept verkrijgbare en vrij verkrijgbare fluorideproducten die in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht en voor het vaststellen van normen voor de etikettering van flessenwater (71) en vrij verkrijgbare fluorideproducten (bijv. tandpasta en mondspoeling) (72).

Niet-federale instanties hebben ook richtlijnen gepubliceerd over het gebruik van fluoride. De American Dental Association (ADA) beoordeelt fluorideproducten voor cariëspreventie via haar vrijwillige Seal of Acceptance-programma; geaccepteerde producten staan ​​vermeld in de ADA-gids voor tandheelkundige therapieën (73). Een doseringsschema voor fluoridesupplementen voor zuigelingen en kinderen van <16 jaar, dat is afgestemd op de fluorideconcentratie in het drinkwater van de gemeenschap, is gezamenlijk aanbevolen door de ADA, de American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) en de American Academy of Pediatrics (AAP) (Tabel 1) (44,74,75). In 1997 publiceerde het Institute of Medicine leeftijdsgebonden aanbevelingen voor de totale inname van fluoride via de voeding (Tabel 2). Deze aanbevelingen bevatten een adequate inname om tandbederf te voorkomen en een toelaatbare bovengrens voor de inname, gedefinieerd als een niveau dat waarschijnlijk geen risico op bijwerkingen oplevert voor vrijwel alle personen.

FLUORIDEBRONNEN EN HUN EFFECTEN

Gefluorideerd drinkwater en fluoride tandpasta zijn de meest voorkomende bronnen van fluoride in de Verenigde Staten en zijn grotendeels verantwoordelijk voor het lage risico op tandbederf voor de meeste mensen in dit land. Personen met een hoog risico op tandbederf hebben mogelijk vaker of meer geconcentreerde blootstelling aan fluoride nodig en kunnen baat hebben bij het gebruik van andere fluoridemodaliteiten (bijv. mondspoeling, voedingssupplementen en plaatselijke gel, schuim of vernis). De effecten van elk van deze fluoridebronnen op tandbederf en glazuurfluorose worden beschreven.

Gefluorideerd drinkwater en bewerkte dranken en voedsel

Gefluorideerd drinkwater bevat een fluorideconcentratie die effectief is voor het voorkomen van tandbederf; deze concentratie kan op natuurlijke wijze voorkomen of worden bereikt door waterfluoridering, wat de gecontroleerde toevoeging van fluoride aan een openbare watervoorziening is. Wanneer gefluorideerd water de belangrijkste bron van drinkwater is, wordt er routinematig een lage concentratie fluoride in de mond gebracht. Een deel van dit fluoride wordt opgenomen door tandplak; een deel is tijdelijk aanwezig in speeksel, dat dient als reservoir voor plaquefluoride; en een deel wordt losjes vastgehouden op het glazuuroppervlak (76Regelmatige consumptie van gefluorideerd drinkwater en dranken en voedsel dat is verwerkt in gebieden waar dit wel het geval is, zorgt ervoor dat de concentratie fluoride in de mond op peil blijft.

De schattingen van de fluoride-inname onder Amerikaanse en Canadese volwassenen variëren van <1.0 mg fluoride per dag in gebieden zonder fluoride tot 1–3 mg fluoride per dag in gebieden met fluoride (77-80De gemiddelde dagelijkse inname van fluoride in de voeding voor zowel kinderen als volwassenen in gefluorideerde gebieden is al enkele jaren relatief constant (11). Voor kinderen die in optimaal gefluorideerde gebieden wonen, bedraagt ​​dit gemiddelde ongeveer 0.05 mg/kg/dag (bereik: 0.02–0.10); voor kinderen die in niet-gefluorideerde gebieden wonen, bedraagt ​​het gemiddelde ongeveer de helft (11). In een onderzoek van vier Amerikaanse steden met verschillende fluorideconcentraties in het drinkwater (bereik: 0.37–1.04 ppm), namen kinderen van 2 jaar oud 0.41–0.61 mg fluoride per dag in en zuigelingen van 6 maanden oud 0.21–0.54 mg fluoride per dag (81,82).

In de Verenigde Staten kunnen water en bewerkte dranken (bijvoorbeeld frisdranken en vruchtensappen) ongeveer 75% van de fluoride-inname van een persoon leveren (83). Veel bewerkte dranken worden bereid op locaties waar het drinkwater gefluorideerd is. Voedingsmiddelen en ingrediënten die worden gebruikt bij voedselverwerking variëren in hun fluoridegehalte (11). Naarmate de consumptie van bewerkte dranken door kinderen toeneemt, zal de fluoride-inname in gemeenschappen zonder gefluorideerd water toenemen wanneer de waterbron voor de bewerkte drank gefluorideerd is (84). In gebieden met fluoride is de inname van fluoride via de voeding stabiel gebleven, omdat bewerkte dranken de plaats innemen van kraanwater en van dranken die thuis met kraanwater worden bereid (11).

Uit een onderzoek onder zuigelingen in Iowa bleek dat de gemiddelde fluoride-inname uit water gedurende verschillende perioden in de eerste negen maanden van het leven, hetzij rechtstreeks geconsumeerd of toegevoegd aan zuigelingenvoeding of sap, 9-0.29 mg per dag bedroeg, hoewel de geschatte inname voor sommige zuigelingen zelfs 0.38 mg per dag bedroeg (85). Naarmate er meer voedingsmiddelen aan het dieet van een baby worden toegevoegd, waarbij een deel van de bereide flesvoeding wordt vervangen door gefluorideerd water, neemt de hoeveelheid fluoride die de baby binnenkrijgt doorgaans af (86). De studie in Iowa meldde ook dat zuigelingenvoeding en bewerkte babyvoeding verschillende hoeveelheden fluoride bevatten. Sinds 1979 hebben Amerikaanse fabrikanten van zuigelingenvoeding vrijwillig de fluorideconcentratie van hun producten, zowel kant-en-klare voeding als concentraten, verlaagd tot <0.3 ppm fluoride (87).

Drinkwater

Gemeenschappelijk water. In de jaren 1940 stelden onderzoekers vast dat 1 ppm fluoride de optimale concentratie was in drinkwater voor een klimaat vergelijkbaar met dat van de regio Chicago (88,89). Deze concentratie zou de prevalentie van tandbederf aanzienlijk verminderen, terwijl een acceptabel lage prevalentie (d.w.z. 10%–12%) van zeer milde en milde glazuurfluorose en geen matige of ernstige glazuurfluorose mogelijk zou zijn. Waterfluoridering voor cariësbestrijding begon in 1945 en 1946, toen de fluorideconcentratie werd aangepast in het drinkwater dat vier gemeenschappen in de Verenigde Staten en Canada van water voorzag (2-5Deze benadering van de volksgezondheid volgde op een lange periode van epidemiologisch onderzoek naar de effecten van natuurlijk voorkomend fluoride in drinkwater (53,57,88,89).

De huidige federale fluorideringsrichtlijnen, die sinds 1962 door de PHS worden onderhouden, stellen dat drinkwater in de gemeenschap 0.7–1.2 ppm fluoride moet bevatten, afhankelijk van de gemiddelde maximale dagelijkse luchttemperatuur van het gebied. Deze temperatuurgerelateerde richtlijnen zijn gebaseerd op epidemiologische studies die in de jaren 1950 zijn uitgevoerd en die hebben geleid tot de ontwikkeling van een algebraïsche formule voor het bepalen van optimale fluorideconcentraties (67,90-92). Deze formule bepaalde dat een lagere fluorideconcentratie geschikt was voor gemeenschappen in warmere klimaten, omdat mensen die in warmere klimaten leven meer kraanwater drinken. Echter, sociale en milieuveranderingen sinds 1962 (bijv. toegenomen gebruik van airconditioning en meer sedentaire levensstijlen) hebben de waarschijnlijkheid verminderd dat mensen in warmere regio's meer kraanwater drinken dan mensen in koelere regio's (7).

In 1992 bereikte gefluorideerd water 144 miljoen mensen in de Verenigde Staten (56% van de totale bevolking en 62% van degenen die gemeentelijke watervoorzieningen ontvingen) (93). Ongeveer 10 miljoen van deze personen kregen water dat van nature fluoride bevatte in een concentratie van >0.7 ppm. In 11 staten en het District of Columbia had >90% van de bevolking toegang tot dergelijke voorzieningen, terwijl <5% dit voordeel in twee staten ontving. In 2000 boden in totaal 38 staten en het District of Columbia toegang tot gefluorideerde openbare watervoorzieningen aan >50% van hun bevolking (CDC, ongepubliceerde gegevens, 2000) (Figuur 2).

Uit eerste onderzoeken naar fluoridering van drinkwater in de gemeenschap bleek dat de vermindering van tandbederf bij kinderen die aan fluoridering kon worden toegeschreven, ongeveer 50%–60% bedroeg (94-97). Recentere schattingen zijn lager: 18%–40% (98,99). Deze afname van toerekenbaar voordeel wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het toenemende gebruik van fluoride uit andere bronnen, waarbij het wijdverbreide gebruik van fluoride tandpasta waarschijnlijk het belangrijkste is. Het diffusie- of "halo"-effect van dranken en voedsel die in gefluorideerde gebieden worden verwerkt maar in niet-gefluorideerde gebieden worden geconsumeerd, verspreidt indirect ook een deel van het voordeel van gefluorideerd water naar niet-gefluorideerde gemeenschappen. Dit effect vermindert de verschillen in cariëservaring tussen gemeenschappen (100).

Het kwantificeren van de voordelen van waterfluoridering onder volwassenen is ingewikkelder omdat volwassenen zelden worden ondervraagd, hun fluoridegeschiedenis potentieel gevarieerder is en hun tandverlies of restauraties kunnen worden veroorzaakt door andere tandheelkundige problemen dan cariës (bijv. trauma of parodontale ziekten). Niettemin wordt gerapporteerd dat volwassenen cariëspreventieve voordelen ondervinden van gemeenschappelijke waterfluoridering (99,101-103). Deze voordelen kunnen met name voordelig zijn voor volwassenen van >50 jaar, van wie velen een verhoogd risico lopen op tandbederf. Naast coronale cariës ervaren oudere volwassenen doorgaans tandvleesrecessie, wat resulteert in tanden met blootliggende worteloppervlakken. In tegenstelling tot de kronen van tanden, zijn deze worteloppervlakken niet bedekt met glazuur en zijn ze vatbaarder voor cariës. Omdat de tandretentie onder oudere leeftijdsgroepen de afgelopen decennia in de Verenigde Staten is toegenomen (39), zal het risico op cariës bij deze groepen toenemen naarmate de bevolking van het land ouder wordt. Ouderen hebben ook vaak meerdere medicijnen nodig voor chronische aandoeningen, en veel van deze medicijnen kunnen de speekselproductie verminderen (104). Drinkwater met een optimale concentratie fluoride kan de risicofactoren voor cariës bij ouderen verminderen. Uit onderzoek is gebleken dat de prevalentie van wortelcariës bij volwassenen omgekeerd evenredig is met de fluorideconcentratie in het drinkwater van de gemeenschap (105-107).

Door fluoridering van het water worden ook de verschillen in cariëservaring tussen arme en niet-arme kinderen verminderd (108-111). Cariëservaring is aanzienlijk hoger bij personen in lage SES-lagen dan bij personen in hoge SES-lagen (39,46,112De redenen voor deze discrepantie worden niet goed begrepen; wellicht hebben personen in lage SES-lagen minder kennis over mondziekten, hebben ze minder toegang tot tandheelkundige zorg, volgen ze minder vaak de aanbevolen zelfzorgpraktijken of zijn ze moeilijker te bereiken via traditionele benaderingen, waaronder openbare gezondheidsprogramma's en particuliere tandheelkundige zorg (48). Deze personen kunnen dus meer baat hebben bij gefluorideerd gemeenschapswater dan personen uit hoge SES-strata. Ongeacht SES is waterfluoridering de meest effectieve en efficiënte strategie om tandbederf te verminderen (112).

Glazuurfluorose komt voor bij sommige personen in alle gemeenschappen, zelfs in gemeenschappen met een lage natuurlijke concentratie fluoride. In de periode 1930-1960 hebben Amerikaanse studies gedocumenteerd dat in gebieden met een natuurlijke of aangepaste concentratie fluoride van ongeveer 1.0 ppm in het drinkwater van de gemeenschap, de permanente tanden van 7%-16% van de kinderen die hun hele leven in die gebieden hebben gewoond, zeer milde of milde vormen van glazuurfluorose vertoonden (53,113,114). Vóór 1945, toen natuurlijk gefluorideerd drinkwater vrijwel de enige bron van fluoride was, werden de matige en ernstige vormen van deze aandoening niet waargenomen, tenzij de natuurlijke fluorideconcentratie werd >2ppm (53De kans dat een kind milde vormen van glazuurfluorose ontwikkelt, is mogelijk groter in een gebied waar fluoride is toegediend dan in een gebied waar geen fluoride is toegediend, maar de prevalentie verandert mogelijk niet in elke gemeenschap (115,116). De meest recente nationale studie van deze aandoening gaf aan dat de prevalentie ervan sinds de jaren 1940 was toegenomen in zowel gefluorideerde als niet-gefluorideerde gebieden, waarbij de relatieve toename hoger was in niet-gefluorideerde gebieden. In gemeenschappen met drinkwater dat 0.7–1.2 ppm fluoride bevatte, was de prevalentie 1.3% voor de matige vorm van glazuurfluorose en nul voor de ernstige vorm; dus waren er waarschijnlijk weinig gevallen van glazuurfluorose die cosmetisch van belang waren (8,61). Omdat de gecombineerde inname van fluoride uit drinkwater en bewerkte dranken en voedsel door kinderen in gebieden met fluoride naar verluidt sinds de jaren 1940 stabiel is gebleven, komt de toename van de inname van fluoride die leidt tot verhoogde fluorose van het glazuur vrijwel zeker voort uit het gebruik van fluoridehoudende tandheelkundige producten door kinderen jonger dan 6 jaar (11).

Uit twee onderzoeken is gebleken dat langdurig gebruik van zuigelingenvoeding na de leeftijd van 10 tot 12 maanden een risicofactor is voor fluorose van het glazuur, vooral wanneer het geconcentreerde zuigelingenvoedingspoeder wordt gemengd met gefluorideerd water (62,63). Deze studies onderzochten kinderen die flesvoeding van vóór 1979 gebruikten (met hogere fluorideconcentraties). Of fluoride-inname uit flesvoeding die de aanbevolen hoeveelheid overschrijdt gedurende alleen de eerste 10-12 maanden van het leven bijdraagt ​​aan de prevalentie of ernst van glazuurfluorose is onbekend.

De fluorideconcentraties in drinkwater moeten op een optimaal niveau worden gehouden, zowel om een ​​effectieve preventie van cariës te bereiken als omdat veranderingen in de fluorideconcentratie van slechts 0.2 ppm kunnen resulteren in een meetbare verandering in de prevalentie en ernst van glazuurfluorose (52,117). Sinds eind jaren 1970 heeft de CDC richtlijnen en aanbevelingen verstrekt aan beheerders van gefluorideerde watervoorzieningssystemen op staats- en lokaal niveau om hen te helpen de juiste fluorideconcentraties vast te stellen en te handhaven. De CDC werkt deze richtlijnen periodiek bij; de meest recente herziening werd gepubliceerd in 1995 (68).

Schoolwatersystemen. In sommige gebieden in de Verenigde Staten waar het fluorideren van het drinkwater van een gemeenschap niet haalbaar was (bijvoorbeeld plattelandsgebieden), werd jarenlang het alternatief van het fluorideren van het openbare waterleidingsysteem van een school gepromoot. Deze methode werd gebruikt wanneer een school een eigen waterbron had en niet was aangesloten op een gemeenschappelijk waterleidingsysteem (d.w.z. op zichzelf staande systemen). Omdat kinderen slechts een deel van elke weekdag op school zijn, werd een fluorideconcentratie van 4.5 keer de optimale concentratie voor een gemeenschap in hetzelfde geografische gebied aanbevolen (118) om de beperktere consumptie van gefluorideerd water te compenseren. Op het hoogtepunt van deze praktijk begin jaren 1980, hadden in totaal 13 staten schoolwaterfluoridering ingevoerd in 470 scholen met 170,000 kinderen (39Sindsdien is de fluoridering van schoolwater in verschillende staten geleidelijk afgeschaft; de huidige omvang van deze praktijk is niet bekend.

Uit onderzoek naar de effecten van fluoridering van schoolwater in de Verenigde Staten is gebleken dat deze praktijk het risico op cariës bij schoolkinderen met ongeveer 40% heeft verminderd (118-122). Een recenter onderzoek gaf aan dat dit effect mogelijk niet meer zo uitgesproken is (123).

Er zijn verschillende zorgen over fluoridering van schoolwater. Het bedienen en onderhouden van kleine fluorideringssystemen (d.w.z. die welke <500 personen bedienen) creëert praktische en logistieke problemen (68Deze problemen hebben af ​​en toe geleid tot hogere fluorideconcentraties in het drinkwater op school dan aanbevolen, maar er zijn geen blijvende effecten bij kinderen waargenomen (124-126Op scholen waar kleuters worden ingeschreven voor dagopvangprogramma's, kan het voorkomen dat kinderen jonger dan 6 jaar meer dan voldoende fluoride krijgen.

Flessenwater. Veel mensen drinken flessenwater, waarmee ze kraanwater gedeeltelijk of volledig vervangen als bron van drinkwater. Water wordt geclassificeerd als "flessenwater" als het voldoet aan alle toepasselijke federale en staatsnormen, is verzegeld in een hygiënische container en wordt verkocht voor menselijke consumptie. Hoewel sommige flessenwaters die in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht een optimale concentratie fluoride bevatten (ongeveer 1.0 ppm), bevatten de meeste <0.3 ppm fluoride (127-129). Zodoende kan iemand die gefluorideerd leidingwater vervangt door flessenwater met een lage fluorideconcentratie, mogelijk niet alle voordelen van fluoridering van leidingwater ontvangen (130). Voor water dat in de Verenigde Staten wordt gebotteld, vereisen de huidige FDA-voorschriften dat fluoride alleen op het etiket wordt vermeld als de bottelaar fluoride toevoegt tijdens de verwerking; de concentratie fluoride is gereguleerd, maar hoeft niet op het etiket te worden vermeld (Tabel 3Er zijn maar weinig merken flessenwater met etiketten waarop de fluorideconcentratie vermeld staat.

Bepalen van de fluorideconcentratie. Ongelijke geografische dekking van fluoridering van gemeenschappelijk water in de Verenigde Staten, grote verschillen in natuurlijke fluorideconcentraties in drinkwater en bijna niet-bestaande etikettering van fluorideconcentratie in flessenwater maken het voor veel mensen moeilijk om de fluorideconcentratie in drinkwater te weten. Mensen in gebieden zonder fluoride kunnen ten onrechte denken dat hun water een optimale fluorideconcentratie bevat. Om de fluorideconcentratie van gemeenschappelijk drinkwater te verkrijgen, kan een inwoner contact opnemen met de waterleverancier of een lokale volksgezondheidsautoriteit, tandarts, mondhygiënist, arts of andere deskundige bron. EPA vereist dat alle gemeenschappelijke watervoorzieningssystemen elke klant een jaarlijks rapport over de waterkwaliteit verstrekken, inclusief de fluorideconcentratie (131). Testen voor privéputten is beschikbaar via lokale en nationale volksgezondheidsdiensten en sommige privélaboratoria. Als de fluorideconcentratie niet op het etiket van flessenwater staat, kan de bottelaar rechtstreeks worden gecontacteerd om deze informatie te verkrijgen.

Fluoride Tandpasta

Fluoride is het enige niet-voorgeschreven tandpasta-additief waarvan bewezen is dat het tandbederf voorkomt. Wanneer het in de mond wordt gebracht, wordt fluoride in tandpasta direct opgenomen door tandplak (132-134) en gedemineraliseerd glazuur (135,136Poetsen met fluoride tandpasta verhoogt ook de fluorideconcentratie in speeksel met een factor 100 tot 1,000; deze concentratie keert binnen 1 tot 2 uur terug naar de basiswaarden (137). Een deel van dit speekselfluoride wordt opgenomen door tandplak. De omgevingsfluorideconcentratie in speeksel en tandplak kan toenemen bij regelmatig gebruik van fluoride tandpasta (132,133).

In de jaren negentig was fluoride-tandpasta goed voor meer dan 1990% van de tandpastamarkt in de Verenigde Staten, Canada en andere ontwikkelde landen (138Omdat fluoridering van water in veel landen niet beschikbaar is, is tandpasta wereldwijd misschien wel de belangrijkste bron van fluoride (1).

Uit onderzoeken van 2 tot 3 jaar is gebleken dat fluoride-tandpasta het risico op cariës bij kinderen met gemiddeld 15 tot 30% vermindert (139-148). Deze vermindering is bescheiden vergeleken met het effect van waterfluoridering, maar waterfluorideringsstudies maten doorgaans de blootstelling gedurende de hele levensduur — in plaats van een paar jaar. Regelmatig levenslang gebruik van fluoridetandpasta biedt waarschijnlijk blijvende voordelen die vergelijkbaar zijn met die van gefluorideerd water. Gecombineerd gebruik van fluoridetandpasta en gefluorideerd water biedt bescherming boven het gebruik van beide alleen (99,149,150).

Er zijn weinig studies beschikbaar die de effectiviteit van fluoride tandpasta, gel, spoeling en vernis onder volwassen populaties evalueren. Kinderpopulaties zijn doorgaans gebruikt voor studies naar cariëspreventie vanwege de waargenomen verhoogde vatbaarheid voor cariës en logistieke redenen. Tanden blijven echter over het algemeen vatbaar voor cariës gedurende het hele leven, en plaatselijk aangebrachte fluoriden kunnen effectief zijn in het voorkomen van cariës bij gevoelige patiënten van elke leeftijd. (151,152).

De meeste mensen geven aan dat ze hun tanden minstens één keer per dag poetsen (153,154), maar frequenter gebruik kan extra bescherming bieden (139,141,155-158). Twee keer per dag poetsen is een redelijke sociale norm die zowel effectief als handig is voor de dagelijkse routines van de meeste mensen, en deze gewoonte is een basisaanbeveling geworden voor cariëspreventie. Of het verhogen van het aantal dagelijkse poetsbeurten van twee naar drie keer per dag resulteert in minder cariëservaring is onduidelijk. Omdat de hoeveelheid en kracht van het spoelen na het tandenpoetsen de fluorideconcentratie in de mond beïnvloedt en naar verluidt de cariëservaring beïnvloedt (157-160), personen van >Kinderen van 6 jaar kunnen meer fluoride in de mond vasthouden door kort te spoelen met een kleine hoeveelheid water of helemaal niet.

In de Verenigde Staten is de standaardconcentratie fluoride in fluoridetandpasta 1,000-1,100 ppm. Tandpasta met 1,500 ppm fluoride is in Amerikaanse en Europese studies iets effectiever gebleken in het verminderen van tandbederf (161-164). Producten met deze fluorideconcentratie zijn in de Verenigde Staten op de markt gebracht, maar zijn niet in alle gebieden verkrijgbaar. Deze producten kunnen gunstig zijn voor personen van >6 jaar hoog risico op tandbederf.

Kinderen die op de leeftijd van <2 jaar beginnen met het gebruiken van fluoride tandpasta, lopen een groter risico op fluorose van het glazuur dan kinderen die later beginnen of die helemaal geen fluoride tandpasta gebruiken (62,63,165-170Omdat in onderzoeken niet dezelfde criteria zijn gebruikt voor de leeftijd waarop met tandpasta wordt begonnen, de hoeveelheid tandpasta die wordt gebruikt of de frequentie van tandpastagebruik, is de specifieke bijdrage van elke factor aan glazuurfluorose in deze leeftijdsgroep niet vastgesteld.

Fluoride tandpasta draagt ​​bij aan het risico op glazuurfluorose omdat de slikreflex van kinderen jonger dan 6 jaar niet altijd goed onder controle is, vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar (171,172). Kinderen staan ​​er ook om bekend dat ze tandpasta opzettelijk doorslikken als ze de smaak lekker vinden. Een tandenborstel van kinderformaat bedekt met een volledige strip tandpasta bevat ongeveer 0.75-1.0 g tandpasta en elke gram fluoride tandpasta, zoals geformuleerd in de Verenigde Staten, bevat ongeveer 1.0 mg fluoride. Kinderen jonger dan 6 jaar slikken gemiddeld 0.3 g tandpasta per poetsbeurt (11) en kan onbedoeld wel 0.8 g (138,173-176). Als gevolg hiervan kunnen meerdere poetsbeurten met fluoride tandpasta per dag resulteren in de inname van overtollig fluoride (177Om deze reden is tandpasta met een hoog fluoridegehalte (d.w.z. met 1,500 ppm fluoride) over het algemeen gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 6 jaar.

Gebruik van een hoeveelheid ter grootte van een erwt (ongeveer 0.25 g) fluoride-tandpasta <Er wordt gerapporteerd dat 2 keer per dag fluoride tandpasta door kinderen jonger dan 6 jaar het belang van fluoride tandpasta als risicofactor voor glazuurfluorose aanzienlijk vermindert (65). Sinds 1991 hebben fabrikanten van fluoride tandpasta die in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht, als vereiste voor het verkrijgen van het ADA Seal of Acceptance, instructies op het etiket van de verpakking geplaatst waarin staat dat kinderen jonger dan 6 jaar alleen deze hoeveelheid tandpasta mogen gebruiken. Etiketteringsvereisten voor tandpasta die in 1996 door de FDA zijn opgelegd (72) adviseren ouders van kinderen jonger dan 2 jaar ook om advies te vragen aan een tandarts of arts voordat ze hun kind fluoride-tandpasta laten gebruiken.

De neiging van jonge kinderen om tandpasta door te slikken heeft geleid tot de ontwikkeling van tandpasta op kindersterkte met lagere fluorideconcentraties (176). Een dergelijk product zou een wenselijk alternatief zijn voor de momenteel beschikbare producten voor veel jonge kinderen. Klinische proeven buiten de Verenigde Staten hebben gemeld dat tandpasta met 250 ppm fluoride minder effectief is dan tandpasta met 1,000 ppm fluoride bij het voorkomen van tandbederf (178,179Tandpasta met 500-550 ppm fluoride kan echter bijna net zo effectief zijn als tandpasta met 1,000 ppm fluoride (180). Uit een Brits onderzoek bleek dat de prevalentie van diffuse glazuurvertroebelingen (een indicator van milde glazuurfluorose) in de bovenste voorste snijtanden aanzienlijk lager was bij kinderen die tandpasta gebruikten met 550 ppm fluoride dan bij kinderen die tandpasta gebruikten met 1,050 ppm fluoride (181). Tandpasta met 400 ppm fluoride is al ongeveer 20 jaar verkrijgbaar in Australië en Nieuw-Zeeland, maar is niet getest in klinische onderzoeken en er zijn geen gegevens beschikbaar om te beoordelen of tandpasta met deze concentratie de prevalentie van glazuurfluorose in die landen heeft verminderd. Een Amerikaanse klinische proef naar de werkzaamheid van tandpasta met lagere fluorideconcentraties, vereist door de FDA vóór goedkeuring voor marketing en distributie, is niet uitgevoerd (182).

Fluoride Mondspoeling

Fluoride mondspoeling is een geconcentreerde oplossing die bedoeld is voor dagelijks of wekelijks gebruik. De fluoride uit mondspoeling, net als die uit tandpasta, wordt vastgehouden in tandplak en speeksel om tandbederf te helpen voorkomen (183). De meest voorkomende fluorideverbinding die in mondspoeling wordt gebruikt, is natriumfluoride. Vrij verkrijgbare oplossingen van 0.05% natriumfluoride (230 ppm fluoride) voor dagelijks spoelen zijn beschikbaar voor gebruik door personen van >6 jaar. Oplossingen van 0.20% natriumfluoride (920 ppm fluoride) worden gebruikt in begeleide, op school gebaseerde wekelijkse spoelprogramma's. Gedurende de jaren 1980 namen ongeveer 3 miljoen kinderen in de Verenigde Staten deel aan op school gebaseerde fluoride mondspoelprogramma's (39De huidige omvang van dergelijke programma's is niet bekend.

Onderzoeken waaruit blijkt dat fluoride mondspoeling het risico op cariës onder schoolkinderen vermindert, dateren voornamelijk uit de jaren zeventig en begin jaren tachtig (184-191). In één onderzoek bedroeg de gemiddelde cariësreductie in niet-gefluorideerde gemeenschappen die toe te schrijven was aan fluoride mondspoeling 31% (191). Twee onderzoeken meldden voordelen van fluoride mondspoeling ongeveer 2.5 en 7 jaar na voltooiing van de schoolgebaseerde mondspoelprogramma's (192,193), maar een recenter onderzoek vond dergelijke voordelen niet 4 jaar na voltooiing van een mondspoelprogramma (194). Het National Preventive Dentistry Demonstration Program (NPDDP), een groot project dat in 10-1976 in 1981 Amerikaanse steden werd uitgevoerd om de kosten en effectiviteit van combinaties van procedures ter voorkoming van cariës te vergelijken, meldde dat mondspoeling met fluoride weinig effect had bij schoolkinderen, zowel bij leerlingen in de eerste klas met een hoge als bij een lage cariëservaring (195) of onder alle leerlingen van de tweede en vijfde klas (196). NPDDP heeft slechts een beperkte vermindering van tandbederf gedocumenteerd die toe te schrijven is aan fluoride mondspoeling, vooral wanneer kinderen ook worden blootgesteld aan gefluorideerd water.

Hoewel er geen onderzoeken zijn uitgevoerd naar glazuurfluorose in verband met het gebruik van fluoride mondspoelmiddelen, hebben onderzoeken naar de hoeveelheid fluoride die kinderen van 3 tot 5 jaar binnenkrijgen door het gebruik van dergelijke mondspoelmiddelen aangetoond dat sommige jonge kinderen aanzienlijke hoeveelheden fluoride kunnen binnenkrijgen (191). Gebruik van fluoride mondspoeling door kinderen van >Kinderen van 6 jaar lopen geen risico op cosmetisch ongewenste fluorose van het tandglazuur, omdat ze over het algemeen de leeftijd hebben bereikt waarop fluoride-inname hun tanden zou kunnen aantasten.

Dieetfluoridesupplementen

Voedingssupplementen met fluoride in de vorm van tabletten, zuigtabletten of vloeistoffen (waaronder fluoride-vitaminepreparaten) worden sinds de jaren 1940 over de hele wereld gebruikt. De meeste supplementen bevatten natriumfluoride als actief ingrediënt. Tabletten en zuigtabletten worden vervaardigd met 1.0, 0.5 of 0.25 mg fluoride. Om het plaatselijke effect van fluoride te maximaliseren, moeten tabletten en zuigtabletten 1-2 minuten worden gekauwd of gezogen voordat ze worden doorgeslikt. Voor baby's zijn supplementen verkrijgbaar als vloeistof en worden ze gebruikt met een druppelaar.

In 1986 gebruikte naar schatting 16% van de Amerikaanse kinderen jonger dan 2 jaar fluoridesupplementen (197). Alle fluoridesupplementen moeten worden voorgeschreven door een tandarts of arts. Het voorschrift moet consistent zijn met het doseringsschema uit 1994 dat is ontwikkeld door ADA, AAPD en AAP (Tabel 1Omdat fluoridesupplementen bedoeld zijn om fluoridetekorten in drinkwater te compenseren, is voor het doseringsschema kennis vereist over het fluoridegehalte van het primaire drinkwater van het kind. Ook moet rekening worden gehouden met andere waterbronnen (bijv. thuis, kinderopvang, school of flessenwater) en met andere bronnen van fluoride (bijv. tandpasta of mondspoeling), wat de beslissing over het voorschrijven van fluoride kan compliceren.

Het bewijs voor het gebruik van fluoridesupplementen om tandbederf te verminderen is gemengd. Het gebruik van fluoridesupplementen door zwangere vrouwen is niet gunstig voor hun nakomelingen (198). Uit diverse onderzoeken is gebleken dat fluoridesupplementen die door baby's en kinderen worden ingenomen voordat hun tanden doorkomen, de prevalentie en ernst van cariës in de tanden verminderen (98,199-207), maar verschillende andere onderzoeken hebben dat niet gedaan (19,208-212). Bij kinderen van 6 tot 16 jaar verminderen fluoridesupplementen die worden ingenomen nadat de tanden zijn doorgekomen, de kans op cariës (213-215Fluoridesupplementen kunnen nuttig zijn voor volwassenen die moeite hebben met tandenpoetsen, maar dit gebruik vereist nog verder onderzoek.

Een paar onderzoeken hebben geen verband aangetoond tussen het gebruik van supplementen door kinderen jonger dan 6 jaar en fluorose van het tandglazuur (208,216), maar de meesten hebben een duidelijke associatie gemeld (19,62,64,165,170,199-201,209,210,212,217-222 ). In één onderzoek was het risico op deze aandoening hoog wanneer supplementen werden gebruikt in gebieden met fluoride (odds ratio = 23.74; 95% betrouwbaarheidsinterval = 3.43–164.30) (62), een gebruik dat niet strookt met het supplementenschema. Rapporten over de frequentie van supplementengebruik in gefluorideerde gebieden varieerden van 7% tot 35% (223-228). Als reactie op de verzamelde gegevens over de inname van fluoride en de prevalentie van glazuurfluorose werd het doseringsschema voor supplementen voor kinderen jonger dan 6 jaar in 1994 aanzienlijk teruggebracht toen de ADA, AAPD en AAP gezamenlijk het huidige schema vaststelden (Tabel 1) (73Het risico op glazuurfluorose bij kinderen van deze leeftijd als gevolg van fluoridesupplementen zou lager kunnen zijn, maar er is nog niet voldoende informatie beschikbaar om de effecten van deze verandering te evalueren.

Bij het voorschrijven van een farmaceutisch middel moeten tandartsen en artsen proberen het voordeel te maximaliseren en de schade te minimaliseren (229). Voor baby's en kinderen van <6 jaar zijn zowel een voordeel van tandbederfpreventie als een risico op glazuurfluorose mogelijk. Hoewel de primaire (d.w.z. "baby") tanden van kinderen van 1-6 jaar zouden profiteren van de posteruptieve werking van fluoride, en er enig preeruptief voordeel zou kunnen bestaan ​​voor de ontwikkeling van permanente tanden, zouden fluoridesupplementen ook het risico op glazuurfluorose op deze leeftijd kunnen verhogen (138,223).

Professioneel toegepaste fluorideverbindingen

In de Verenigde Staten brengen tandartsen en mondhygiënisten al ongeveer 50 jaar fluorideverbindingen met een hoge concentratie rechtstreeks op de tanden van patiënten aan. Toepassingsprocedures werden ontwikkeld op basis van de veronderstelling dat het fluoride zou worden opgenomen in de kristalstructuur van het tandglazuur en een zuurbestendiger glazuur zou ontwikkelen. Om deze reactie te maximaliseren, werd een professionele gebitsreiniging als verplicht beschouwd vóór de toepassing. Later onderzoek heeft echter aangetoond dat fluorideverbindingen met een hoge concentratie (bijvoorbeeld die in gel of vernis) niet rechtstreeks in de kristalstructuur van het glazuur terechtkomen (230). De verbinding vormt een calciumfluoride-achtig materiaal op het oppervlak van het glazuur dat fluoride vrijgeeft voor remineralisatie wanneer de pH in de mond daalt. Daarom is professionele gebitsreiniging alleen om de tanden voor te bereiden op het aanbrengen van een fluorideverbinding onnodig; tandenpoetsen en flossen lijken even effectief in het verbeteren van de werkzaamheid van fluorideverbindingen met een hoge concentratie (231).

Fluoridegel en schuim

Omdat uit een vroeg onderzoek bleek dat de opname van fluoride door tandglazuur toenam in een zure omgeving (232), fluoridegel wordt vaak geformuleerd om zeer zuur te zijn (pH van ongeveer 3.0). Producten die in de Verenigde Staten verkrijgbaar zijn, zijn onder meer gel van aangezuurd fosfaatfluoride (1.23% [12,300 ppm] fluoride), gel of schuim van natriumfluoride (0.9% [9,040 ppm] fluoride) en zelf aangebrachte (d.w.z. thuisgebruik) gel van natriumfluoride (0.5% [5,000 ppm] fluoride) of stannofluoride (0.15% [1,000 ppm] fluoride) (73).

Uit klinische onderzoeken die in de periode 1940-1970 werden uitgevoerd, bleek dat professioneel aangebrachte fluoriden effectief het risico op cariës bij kinderen verminderen (233). In recentere studies werd gemeld dat halfjaarlijkse behandelingen een gemiddelde afname van 26% in cariës in de permanente tanden van kinderen die in niet-gefluorideerde gebieden wonen, veroorzaakten (191,234-236). De applicatietijd voor de behandelingen was 4 minuten. In de klinische praktijk is het gebruikelijk om fluoridegel gedurende 1 minuut in plaats van 4 minuten aan te brengen, maar de werkzaamheid van deze kortere applicatietijd is niet getest in klinische proeven bij mensen. Bovendien is het optimale schema voor herhaalde applicatie van fluoridegel niet adequaat onderzocht om definitieve richtlijnen te ondersteunen, en studies die de werkzaamheid van verschillende gelapplicatieschema's hebben onderzocht bij het voorkomen en beheersen van tandbederf hebben gemengde resultaten gerapporteerd. Op basis van het beschikbare bewijs is de gebruikelijke aanbevolen frequentie halfjaarlijks (151,237,238).

Omdat deze toepassingen relatief onregelmatig zijn, over het algemeen met tussenpozen van 3 tot 12 maanden, vormt fluoridegel weinig risico op glazuurfluorose, zelfs bij patiënten jonger dan 6 jaar. Een juiste applicatietechniek verkleint de kans dat een patiënt de gel inslikt tijdens het aanbrengen.

Fluoridevernis

Fluoridelak met een hoge concentratie wordt direct op de tanden aangebracht. Fluoridelak is niet bedoeld om permanent te hechten; deze methode houdt een hoge concentratie fluoride in een kleine hoeveelheid materiaal vast in nauw contact met de tanden gedurende vele uren. Fluoridelak heeft praktische voordelen (bijv. gebruiksgemak, een niet-aanstootgevende smaak en gebruik van kleinere hoeveelheden fluoride dan vereist voor geltoepassingen). Dergelijke lakken zijn verkrijgbaar als natriumfluoride (2.26% [2,600 ppm] fluoride) of difluorsilane (0.1% [1,000 ppm] fluoride) preparaten.

Fluoridelak wordt sinds de jaren zeventig op grote schaal gebruikt in Canada en Europa om tandbederf te voorkomen (152,239). Het Center for Devices and Radiological Health van de FDA heeft fluoridelak goedgekeurd als medisch hulpmiddel voor gebruik als voering voor caviteiten (d.w.z. om fluoride aan te brengen op de verbinding van vulmateriaal en tand) en als worteldesensibilisator (d.w.z. om de gevoeligheid voor temperatuur en aanraking te verminderen die soms optreedt op worteloppervlakken die blootliggen door terugtrekkend tandvlees) (240); FDA heeft dit product nog niet goedgekeurd als een anticariësmiddel. Cariëspreventie wordt beschouwd als een medicijnclaim en bedrijven zouden verplicht zijn om passend bewijs van klinische proeven in te dienen voor beoordeling voordat dit product op de markt kan worden gebracht als een anticariësmiddel. Een voorschrijvend arts kan echter fluoridelak gebruiken voor cariëspreventie als een "off-label" gebruik, op basis van professioneel oordeel (241).

Studies uitgevoerd in Canada (242) en Europa (243-246) hebben gemeld dat fluoridelak effectief is bij het voorkomen van tandbederf bij kinderen. Halfjaarlijks toegepast is deze modaliteit net zo effectief als professioneel aangebrachte fluoridegel (247Sommige onderzoekers adviseren om fluoridelak maximaal vier keer per jaar aan te brengen om een ​​maximaal effect te bereiken, maar het bewijs voor de voordelen van meer dan twee toepassingen per jaar blijft niet doorslaggevend (240,246,248). Uit andere onderzoeken is gebleken dat drie toepassingen in één week, eenmaal per jaar, effectiever kunnen zijn dan het meer conventionele halfjaarlijkse regime (249,250).

Uit Europese studies is gebleken dat fluoridelak ontkalking (dat wil zeggen een vroeg stadium van tandbederf) onder orthodontische banden voorkomt (251) en vertraagt ​​de progressie van bestaande glazuurlaesies (252). Er worden in de Verenigde Staten onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van vernis bij het beheersen van cariës bij jonge kinderen. Onderzoek naar fluoridevernis (bijv. optimale fluorideconcentratie, de meest effectieve toepassingsprotocollen en de effectiviteit ervan ten opzichte van andere fluoridemodaliteiten) zal waarschijnlijk worden voortgezet in zowel Europa als Noord-Amerika.

Er is geen gepubliceerd bewijs dat professioneel aangebrachte fluoridelak een risicofactor is voor glazuurfluorose, zelfs niet bij kinderen jonger dan 6 jaar. Een juiste applicatietechniek vermindert de kans dat een patiënt lak inslikt tijdens het aanbrengen en beperkt de totale hoeveelheid fluoride die wordt ingeslikt terwijl de lak in de loop van meerdere uren van de tanden afslijt.

Fluoridepasta

Fluoridehoudende pasta wordt routinematig gebruikt tijdens tandheelkundige profylaxe (d.w.z. reiniging). De schurende pasta, die 4,000–20,000 ppm fluoride bevat, kan de concentratie fluoride in de oppervlaktelaag van het glazuur die door polijsten is verwijderd, herstellen, maar het is geen adequate vervanging voor fluoridegel of -vernis bij de behandeling van personen met een hoog risico op tandbederf (151Fluoridepasta wordt door de FDA of ADA niet geaccepteerd als een effectief middel om tandbederf te voorkomen.

Combinaties van fluoridemodaliteiten

Studies die verschillende combinaties van fluoridemodaliteiten vergelijken, hebben over het algemeen gerapporteerd dat hun effectiviteit bij het voorkomen van tandbederf gedeeltelijk additief is. Dat wil zeggen dat de procentuele vermindering van de prevalentie of ernst van tandbederf door een combinatie van modaliteiten hoger is dan de procentuele vermindering van elke modaliteit, maar lager dan de som van de procentuele vermindering van de modaliteiten gecombineerd. Pogingen om een ​​formule te gebruiken om de procentuele vermindering van een extra modaliteit sequentieel toe te passen op de geschatte resterende toename van cariës, hebben het effect overschat (151,253). Als de eerste modaliteit bijvoorbeeld cariës met 40% vermindert en de tweede modaliteit met 30%, dan zal de berekening dat cariës met in totaal 58% zal worden verminderd (d.w.z. 40% plus 18% [30% van de 60% verval die overblijft na de eerste modaliteit]) waarschijnlijk een overschatting zijn.

KWALITEIT VAN HET BEWIJS VOOR DE PREVENTIE EN CONTROLE VAN TANDCARIES

Leden van de werkgroep die door de CDC werd bijeengeroepen, identificeerden het gepubliceerde onderzoek op hun vakgebied en evalueerden de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs voor elke fluoridemodaliteit bij het voorkomen en beheersen van tandbederf. Het bewijs werd verkregen uit de meest relevante Engelstalige, door vakgenoten beoordeelde wetenschappelijke publicaties met betrekking tot de huidige effectiviteit van fluoridemodaliteiten. Aanvullende referenties werden door reviewers voorgesteld. Leden gebruikten hun eigen methoden om artikelen kritisch te analyseren. Er werd geen formeel protocol voor duplicaatbeoordeling gevolgd, maar leden kwamen collectief overeen over de beoordeling die de kwaliteit van het bewijs met betrekking tot elke fluoridemodaliteit weerspiegelde. Criteria die werden gebruikt om de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs te beoordelen (d.w.z. ordinale beoordeling) werden overgenomen van de US Preventive Services Task Force (Box 1) (254). De cijfers lopen van I tot en met III.

Gemeenschapswaterfluoridering

Onderzoeken naar de effectiviteit van het aanpassen van fluoride in gemeenschapswater aan de optimale concentratie kunnen niet worden ontworpen als gerandomiseerde klinische onderzoeken. Willekeurige toewijzing van proefpersonen is niet mogelijk wanneer een gemeenschap het water begint te fluorideren, omdat alle inwoners van een gemeenschap toegang hebben tot en worden blootgesteld aan deze bron van fluoride. Bovendien kunnen klinische onderzoeken niet dubbelblind worden uitgevoerd, omdat zowel proefpersonen als onderzoekers doorgaans weten of het water van een gemeenschap is gefluorideerd. Pogingen om de onderzoekers te verblinden door proefpersonen naar een neutrale derde locatie te verplaatsen voor klinische onderzoeken, röntgenfoto's van tanden te gebruiken zonder te onthullen waar de proefpersonen wonen, of tijdelijke bewoners als proefpersonen op te nemen, hebben deze inherente beperkingen niet volledig opgelost. Vroege onderzoeken die leidden tot de onverwachte ontdekking dat tandbederf minder vaak en ernstig was bij personen met gevlekt glazuur (later geïdentificeerd als een vorm van glazuurfluorose) werden uitgevoerd voordat de cariëspreventieve effecten van fluoride bekend waren (255). In die studies hadden onderzoekers geen a priori reden om te vermoeden dat ze een verlaagd of verhoogd niveau van tandbederfervaring zouden vinden in gemeenschappen met lage niveaus van gevlekt glazuur. Onderzoekers hadden ook geen reden om te geloven dat patiënten hun woonplaats selecteerden op basis van hun risico op tandbederf. In dat opzicht waren deze studies gerandomiseerd en waren de examinatoren geblindeerd.

Ondanks de sterke punten van eerdere onderzoeken naar de werkzaamheid van natuurlijk voorkomend fluoride in drinkwater, maken de beperkingen van deze onderzoeken het ongepast om de kwaliteit van het bewijsmateriaal over fluoridering van drinkwater in de gemeenschap als klasse I samen te vatten (Tabel 1). De kwaliteit van het bewijs uit studies over de effectiviteit van het aanpassen van de fluorideconcentratie in gemeenschapswater tot optimale niveaus is Graad II-1. Onderzoeksbeperkingen worden gecompenseerd door grotendeels vergelijkbare resultaten van talrijke goed uitgevoerde veldstudies door andere onderzoekers, waaraan duizenden personen over de hele wereld deelnamen (256,257).

Fluoridering van schoolwater

Veldproeven naar het effect van fluoridering van schoolwater werden niet blind uitgevoerd en er waren geen gelijktijdige controles (118). De kwaliteit van het bewijs voor deze modaliteit is dus Graad II-3.

Fluoride Tandpasta

Studies die de werkzaamheid van fluoridetandpasta bij het voorkomen en beheersen van tandbederf hebben aangetoond, omvatten alle essentiële kenmerken van goed uitgevoerde klinische onderzoeken. Deze omvatten gerandomiseerde groepen, dubbelblinde ontwerpen, placebocontroles en nauwkeurige procedurele protocollen. Samengevat leveren de onderzoeken naar fluoridetandpasta solide bewijs dat fluoride effectief is bij het beheersen van tandbederf (144). De kwaliteit van het bewijs voor tandpasta is Graad I.

Fluoride Mondspoeling

Vroege onderzoeken naar de werkzaamheid van fluoride mondspoeling bij het verminderen van tandbederf waren gerandomiseerde klinische onderzoeken (184,185) of studies die gebruik maakten van historische controlegroepen in plaats van gelijktijdige controlegroepen (186-189). De kwaliteit van het bewijs voor fluoride mondspoeling is Graad I.

Dieetfluoridesupplementen

De enige gerandomiseerde gecontroleerde proef om fluoridesupplementen te beoordelen die door zwangere vrouwen worden ingenomen, levert bewijs van graad I dat er geen voordeel is voor hun kinderen. Veel onderzoeken naar de effectiviteit van fluoridesupplementen bij het voorkomen van tandbederf bij kinderen jonger dan 6 jaar zijn gebrekkig in opzet en uitvoering. Problemen omvatten zelfselectie in test- en controlegroepen, afwezigheid van gelijktijdige controles, hoge uitvalpercentages en niet-geblindeerde examinatoren. Vanwege deze gebreken is de kwaliteit van het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van fluoridesupplementen door kinderen jonger dan 6 jaar van graad II-3. De goed uitgevoerde gerandomiseerde klinische onderzoeken naar de effecten van fluoridesupplementen op tandbederf bij kinderen van 6-16 jaar in programma's die op scholen worden uitgevoerd, leveren bewijs van graad I.

Fluoridegel

De kwaliteit van het bewijs voor het gebruik van fluoridegel om tandbederf bij kinderen te voorkomen en te beheersen is Graad I. Gegevens werden echter verzameld toen tandbederf vaker voorkwam en ernstiger was dan nu. Onderwerpen in eerdere onderzoeken waren waarschijnlijk representatiever voor personen die nu zouden worden gekarakteriseerd als hoog risico op tandbederf.

Fluoridevernis

De kwaliteit van het bewijs voor de werkzaamheid van fluoridelak met een hoge concentratie bij het voorkomen en beheersen van tandbederf bij kinderen is Graad I. Hoewel de gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken die bewijs van Graad I hebben opgeleverd, in Europa zijn uitgevoerd, zouden de resultaten in de VS hetzelfde moeten zijn.

KOSTENEFFECTIVITEIT VAN FLUORIDEMODALITEITEN

Gedocumenteerde effectiviteit is de meest basale vereiste voor het leveren van een gezondheidszorgdienst en een belangrijke voorwaarde voor preventieve diensten (bijv. cariëspreventieve modaliteiten). Echter, effectiviteit alleen is geen voldoende reden om een ​​dienst te starten. Andere factoren, waaronder kosten, moeten worden overwogen (254). Een modaliteit is kosteneffectiever wanneer deze wordt beschouwd als een goedkopere manier, uit de concurrerende alternatieven, om een ​​gestelde doelstelling te bereiken (258). Bij de planning van de volksgezondheid is het bepalen van het meest kosteneffectieve alternatief voor preventie essentieel om schaarse middelen efficiënt te gebruiken. Tandartsverzekeraars zijn ook geïnteresseerd in kosteneffectiviteit, zodat ze kopers kunnen helpen om fondsen efficiënt te gebruiken. Omdat de helft van de tandheelkundige uitgaven uit eigen zak wordt betaald (259), dit onderwerp interesseert patiënten en hun tandartsen ook. Potentiële verbetering van de kwaliteit van leven is ook een overweging. De bijdrage van een gezond gebit aan de kwaliteit van leven op elke leeftijd is niet gekwantificeerd, maar wordt waarschijnlijk door de meeste mensen gewaardeerd.

Hoewel solide gegevens over de kosteneffectiviteit van fluoridemodaliteiten alleen en in combinatie nodig zijn, is deze informatie schaars. In 1989 probeerde de workshop Cost Effectiveness of Caries Prevention in Dental Public Health, die werd bijgewoond door gezondheidseconomen, epidemiologen en professionals in de tandheelkundige volksgezondheid, de kosteneffectiviteit van cariëspreventieve benaderingen die beschikbaar zijn in de Verenigde Staten te beoordelen (260).

Als alle andere dingen gelijk zijn, zijn fluoridemodaliteiten het meest kosteneffectief voor personen met een hoog risico op tandbederf. Omdat personen met een laag risico weinig tandbederf ontwikkelen, wordt er beperkt voordeel behaald door cariëspreventiemodaliteiten toe te voegen aan waterfluoridering en fluoridetandpasta, zelfs die waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn bij populaties met een hoog risico. Leden van de CDC-werkgroep bereikten consensus over de populaties waarvoor elke modaliteit naar verwachting het benodigde niveau van kosteneffectiviteit zou hebben om het gebruik ervan te rechtvaardigen.

Gemeenschapswaterfluoridering

Gezondheidseconomen berekenden op de workshop uit 1989 over de kosteneffectiviteit van cariëspreventie dat de gemiddelde jaarlijkse kosten van fluoridering van water in de Verenigde Staten $ 0.51 per persoon bedroegen (bereik: $ 0.12–$ 5.41) (260). In dollars van 1999** zouden deze kosten $0.72 per persoon bedragen (bereik: $0.17–$7.62). Factoren die naar verluidt de kosten per hoofd van de bevolking beïnvloeden, zijn onder meer:

• • omvang van de gemeenschap (hoe groter de bereikte bevolking, hoe lager de kosten per hoofd van de bevolking);
• • aantal fluoride-injectiepunten in het waterleidingnet;
• • hoeveelheid en type van de gebruikte systeemvoedings- en bewakingsapparatuur;
• • hoeveelheid en type van de gebruikte fluoridechemicaliën, de prijs ervan en de kosten van transport en opslag; en
• • deskundigheid van het personeel bij de waterfabriek.

Wanneer de effecten van cariës worden hersteld, is de prijs van de restauratie gebaseerd op het aantal aangetaste tandoppervlakken. Een tand kan op >1 locatie (d.w.z. oppervlak) cariës hebben, dus het aantal geredde oppervlakken is een geschiktere maatstaf voor het berekenen van de kosteneffectiviteit dan het aantal tanden met cariës. De deelnemers aan de workshop in 1989 concludeerden dat waterfluoridering een van de weinige volksgezondheidsmaatregelen is die resulteert in echte kostenbesparingen (d.w.z. de maatregel bespaart meer geld dan de kosten om te gebruiken); in de Verenigde Staten kostte waterfluoridering naar schatting gemiddeld $ 3.35 per gered cariësoppervlak ($ ​​4.71 in dollars van 1999**) (260). Zelfs onder de minst gunstige aannames in 1989 (d.w.z. steden met een bevolking van <10,000, hogere operationele kosten en een effectiviteit geprojecteerd aan de lage kant van het bereik), varieerden de kosten van een cariësoppervlak dat bespaard werd door fluoridering van het gemeenschapswater van $ 8 tot $ 12 ($ 11–$ 17 in dollars van 1999**) (260), wat nog steeds lager is dan de kosten voor een restauratie van één oppervlak ($54 in 1995 of $65 in 1999 dollars***) (261).

Uit een Schots onderzoek uit 1980 bleek dat fluoridering van het drinkwater in de gemeenschap resulteerde in een besparing van 49% op de kosten van tandheelkundige behandelingen voor kinderen van 4 tot 5 jaar en een besparing van 54% voor kinderen van 11 tot 12 jaar (262Deze besparingen bleven gehandhaafd, zelfs nadat de seculiere daling van de prevalentie van tandbederf werd erkend (263). Het effect van fluoridering van gemeenschapswater op de kosten van tandheelkundige zorg voor volwassenen is minder duidelijk. Dit onderwerp kan niet volledig worden onderzocht totdat de generaties die zijn opgegroeid met optimaal gefluorideerd water ouder zijn.

Fluoridering van schoolwater

De kosten voor fluoridering van schoolwater zijn vergelijkbaar met die van elk openbaar watervoorzieningssysteem dat een kleine bevolking bedient (d.w.z. <1,000 personen). In 1988 waren de gemiddelde jaarlijkse kosten voor fluoridering van schoolwater $ 4.52 per student per jaar (bereik: $ 0.81–$ 9.72) (264). In dollars van 1999**** zouden deze kosten $ 6.37 per persoon zijn (bereik: $ 1.14–$ 13.69). Het gebruik van deze modaliteit moet zorgvuldig worden afgewogen in de huidige omgeving van lage prevalentie van cariës, wijdverbreid gebruik van fluoride tandpasta en beschikbaarheid van andere fluoridemodaliteiten die in de schoolomgeving kunnen worden geleverd.

Fluoride Tandpasta

Fluoride tandpasta is overal verkrijgbaar, niet duurder dan tandpasta zonder fluoride, en wordt periodiek verbeterd. Gebruik van een hoeveelheid ter grootte van een erwt (0.25 g) twee keer per dag vereist ongeveer twee tubes tandpasta per jaar, voor een geschatte jaarlijkse kostprijs van $ 6–$ 12, afhankelijk van het merk, de tubegrootte en de winkelbron (265). Personen die regelmatig hun tanden poetsen en tandpasta gebruiken om hun tandvlees gezond te houden en verkleurde tanden en halitose (d.w.z. slechte adem) te voorkomen, maken geen extra kosten voor het cariës-preventieve voordeel van fluoride in tandpasta. Vanwege de vele voordelen beschouwen de meeste personen fluoride tandpasta als een zeer kosteneffectieve cariës-preventieve modaliteit.

Fluoride Mondspoeling

Volksgezondheidsprogramma's voor mondspoeling met fluoride worden al lang als kosteneffectief beschouwd, vooral wanneer leraren toezicht kunnen houden op het wekelijks spoelen in klaslokalen zonder directe kosten voor het programma. In andere programma's zorgen vrijwilligers of uurwerkers voor toezicht. Onder deze omstandigheden hebben beheerders van programma's voor mondspoeling met fluoride jaarlijkse programmakosten van ongeveer $ 1 per kind geclaimd ($ 1.41 in dollars van 1999****) (264). Dit cijfer is waarschijnlijk een onderschatting, omdat indirecte kosten niet zijn inbegrepen (196,266Mondspoeling met fluoride is een redelijke procedure voor groepen en personen met een hoog risico op tandbederf, maar de kosteneffectiviteit ervan als een universele, bevolkingsbrede strategie in het moderne tijdperk van wijdverbreide blootstelling aan fluoride is twijfelachtig (267).

Dieetfluoridesupplementen

Voedingssupplementen met fluoride die aan personen worden voorgeschreven, kosten naar schatting $ 37 per jaar. Fluoridesupplementen in schoolprogramma's hebben directe kosten van ongeveer $ 2.50 per kind ($ 3.52 in dollars van 1999****) voor de tablet of zuigtablet (264); de administratieve kosten en overwegingen voor het programma zijn vergelijkbaar met die voor mondspoelprogramma's op scholen.

Professioneel toegepaste fluorideverbindingen

Fluoridegel en -lak met een hoge concentratie zijn effectief in het voorkomen van tandbederf, maar omdat het aanbrengen professionele expertise vereist, zijn ze inherent duurder dan zelftoegepaste methoden (bijv. het drinken van gefluorideerd water of het poetsen met fluoridetandpasta). Voor groepen en personen met een laag risico op tandbederf zijn professioneel aangebrachte methoden waarschijnlijk niet kosteneffectief (268,269). In de NPDDP-studie bedroegen de kosten voor profylactische reiniging en geltoepassing $ 23 per jaar ($ 66 in dollars van 1999*****) voor halfjaarlijkse toepassingen, waarmee 0.03–0.26 aangetaste oppervlakken per jaar werden voorkomen (196). Een Zweeds onderzoek beweerde dat fluoridelak kosteneffectief was, maar er werden weinig ondersteunende gegevens gepresenteerd (270). Vernis is misschien kosteneffectief in Scandinavische schooltandheelkundige diensten, waarbij tandheelkundige professionals elke leerling regelmatig onderzoeken en behandelen, maar de kosteneffectiviteit van fluoridevernis in openbare gezondheidsprogramma's in de Verenigde Staten blijft ongedocumenteerd. Of fluoridevernis of gel het meest efficiënt zou worden gebruikt in klinische programma's die zich richten op groepen met een hoog risico op tandbederf of gereserveerd zou moeten worden voor individuele patiënten met een hoog risico, is onduidelijk.

Combinaties van fluoridemodaliteiten

Omdat de cariëspreventieve effecten van een combinatie van fluoridemodaliteiten slechts gedeeltelijk additief zijn, moeten schattingen van de kosteneffectiviteit bij het toevoegen van een modaliteit (bijv. fluoride mondspoeling voor een groep die al gefluorideerd water drinkt en fluoride tandpasta gebruikt) rekening houden met deze kleinere, stapsgewijze reducties in cariës. Deze overweging is met name relevant voor groepen en personen met een laag risico op cariës (253Het gebrek aan onderzoek naar de kosteneffectiviteit van combinaties beperkt de mogelijkheid om meer gedetailleerde conclusies te trekken.

Aanbevelingen

Bij het ontwikkelen van de aanbevelingen voor specifieke fluoridemodaliteiten die betrekking hebben op de volksgezondheid en klinische praktijk en zelfzorg, heeft de CDC-werkgroep rekening gehouden met de kwaliteit van het bewijs van het effect van elke modaliteit op tandbederf, de associatie met glazuurfluorose en de kosteneffectiviteit ervan. De sterkte van de aanbeveling voor elke fluoridemodaliteit werd bepaald door de werkgroep, die een coderingssysteem aanpaste dat werd gebruikt door de US Preventive Services Task Force (Box 2De werkgroep heeft deze factoren in overweging genomen bij het bepalen van de populatie waarop elke aanbeveling van toepassing is (Tabel 4De werkgroep erkende dat sommige aanbevelingen alleen door de gezondheidszorgindustrie of -instanties kunnen worden aangepakt en dat aanvullend onderzoek nodig is om enkele vragen over fluoridemodaliteiten op te lossen.

Voordat een fluoridemodaliteit of combinatie van modaliteiten wordt gepromoot, moet de tandheelkundige of andere zorgverlener rekening houden met het risico van een persoon of groep op tandbederf, het huidige gebruik van andere fluoridebronnen en de kans op fluorose van het glazuur. Hoewel deze aanbevelingen gebaseerd zijn op beoordelingen van het cariësrisico als laag of hoog, kan de zorgverlener ook onderscheid maken tussen patiënten met een hoog risico en indien nodig intensievere interventies bieden. Bovendien kan een risicocategorie in de loop van de tijd veranderen; het type en de frequentie van preventieve interventies moeten dienovereenkomstig worden aangepast.

Volksgezondheid en klinische praktijk

Doorgaan en uitbreiden van fluoridering van drinkwater in de gemeenschap

Gemeenschappelijk waterfluoridering is een veilige, effectieve en goedkope manier om tandbederf te voorkomen. Deze modaliteit is gunstig voor personen in alle leeftijdsgroepen en alle SES, inclusief degenen die moeilijk te bereiken zijn via andere openbare gezondheidsprogramma's en particuliere tandheelkundige zorg. Gemeenschappelijk waterfluoridering is ook de meest kosteneffectieve manier om tandbederf te voorkomen onder bevolkingsgroepen die in gebieden met adequate gemeenschappelijke watervoorzieningssystemen wonen. Voortzetting van gemeenschappelijk waterfluoridering voor deze bevolkingsgroepen en de invoering ervan in andere Amerikaanse gemeenschappen vormen de basis voor solide cariëspreventieprogramma's.

Daarentegen is de geschiktheid van het fluorideren van op zichzelf staande watersystemen die individuele scholen bevoorraden beperkt. Het wijdverbreide gebruik van fluoridetandpasta, de beschikbaarheid van andere fluoridemodaliteiten die in de schoolomgeving kunnen worden geleverd en de huidige omgeving van lage cariësprevalentie beperken de geschiktheid van het fluorideren van schooldrinkwater tot 4.5 keer de optimale concentratie voor drinkwater van de gemeenschap. Beslissingen om schoolfluorideringsprogramma's te starten of voort te zetten, moeten gebaseerd zijn op een beoordeling van het huidige cariësrisico in de doelschool(en), alternatieve preventiemodaliteiten die mogelijk beschikbaar zijn en periodieke evaluatie van de effectiviteit van het programma.

Geef ouders en verzorgers advies over het gebruik van fluoride tandpasta door jonge kinderen, vooral die jonger zijn dan 2 jaar.

Fluoride tandpasta is een kosteneffectieve manier om de prevalentie van tandbederf te verminderen. Echter, voor kinderen <6 jaar, met name die <2 jaar, bestaat er een verhoogd risico op glazuurfluorose vanwege onvoldoende ontwikkelde controle van de slikreflex. Ouders of verzorgers dienen te worden geadviseerd over zelfzorgaanbevelingen voor tandpastagebruik voor jonge kinderen (d.w.z. beperk het tandenpoetsen van het kind tot <Doe twee keer per dag een hoeveelheid tandpasta ter grootte van een erwt op de tandenborstel. Houd toezicht op het tandenpoetsen en moedig het kind aan om overtollige tandpasta uit te spugen.

Bij kinderen jonger dan 2 jaar moet de tandarts of andere zorgverlener rekening houden met het fluoridegehalte in het drinkwater van de gemeente, andere fluoridebronnen en factoren die de vatbaarheid voor tandbederf kunnen beïnvloeden, bij het afwegen van de risico's en voordelen van het gebruik van fluoride-tandpasta.

Mondspoeling gericht op personen met een hoog risico

Omdat fluoride mondspoeling slechts in beperkte mate heeft geleid tot een vermindering van cariëservaringen bij schoolkinderen, vooral omdat hun blootstelling aan andere bronnen van fluoride is toegenomen, moet het gebruik ervan worden gericht op groepen en personen met een hoog risico op cariës (zie Risico op tandcariës). Kinderen jonger dan 6 jaar mogen geen fluoride mondspoeling gebruiken zonder overleg met een tandarts of andere zorgverlener, omdat er fluorose van het glazuur kan optreden als dergelijke mondspoelingen herhaaldelijk worden ingeslikt.

Schrijf verstandig fluoridesupplementen voor

Fluoridesupplementen kunnen worden voorgeschreven aan kinderen met een hoog risico op tandbederf en wiens primaire drinkwater een lage fluorideconcentratie heeft. Voor kinderen jonger dan 6 jaar moet de tandarts, arts of andere zorgverlener het risico op cariës zonder fluoridesupplementen, de cariëspreventie die supplementen bieden en de kans op glazuurfluorose afwegen. Overweging van de andere bronnen van fluoride van het kind, met name drinkwater, is essentieel bij het bepalen van deze balans. Ouders en verzorgers moeten worden geïnformeerd over zowel het voordeel van bescherming tegen tandbederf als de mogelijkheid van glazuurfluorose. De voorgeschreven dosering van fluoridesupplementen moet consistent zijn met het schema dat is vastgesteld door ADA, AAPD en AAP. Supplementen kunnen worden voorgeschreven aan personen zoals passend of worden gebruikt in schoolprogramma's. Indien praktisch, moeten supplementen worden voorgeschreven als kauwtabletten of zuigtabletten om de plaatselijke effecten van fluoride te maximaliseren.

Gebruik fluorideproducten met een hoge concentratie bij personen met een hoog risico op tandbederf

Producten met een hoge concentratie fluoride kunnen een belangrijke rol spelen bij het voorkomen en beheersen van tandbederf bij groepen en personen met een hoog risico. Tandartsen en andere zorgverleners moeten rekening houden met de risicostatus en leeftijd van de patiënt om de juiste intensiteit van de behandeling te bepalen. Routinematig gebruik van professioneel aangebrachte fluoridegel of -schuim biedt waarschijnlijk weinig voordeel aan personen die geen hoog risico lopen op tandbederf, met name degenen die gefluorideerd water drinken en dagelijks poetsen met fluoridetandpasta.

Als de FDA het gebruik van fluoridelak goedkeurt om tandbederf te voorkomen en te beheersen, zullen de indicaties voor gebruik vergelijkbaar zijn met die van fluoridegel. Dergelijke lakken hebben praktische voordelen voor kinderen van <6 jaar met een hoog risico.

Self-Care

Ken de fluorideconcentratie in de primaire bron van drinkwater

Alle personen moeten weten of de fluorideconcentratie in hun primaire bron van drinkwater onder optimaal, optimaal of boven optimaal is. Deze kennis vormt de basis voor alle individuele en professionele beslissingen met betrekking tot het gebruik van andere fluoridemodaliteiten (bijv. mondspoeling of supplementen). Ouders en verzorgers van kinderen, met name kinderen jonger dan 6 jaar, moeten de fluorideconcentratie in het drinkwater van hun kind kennen wanneer ze overwegen om de fluoride-inname van het kind te wijzigen. Bijvoorbeeld, in niet-gefluorideerde gebieden waar de natuurlijke fluorideconcentratie onder optimaal is, kunnen fluoridesupplementen worden overwogen, terwijl in gebieden waar de natuurlijke fluorideconcentratie > 2 ppm is, kinderen alternatieve bronnen van drinkwater moeten gebruiken. Kennis van de fluorideconcentratie van het water is ook essentieel in discussies over het overheidsbeleid met betrekking tot fluoridering van gemeenschappelijk water.

Gebruik regelmatig kleine hoeveelheden fluoride

Alle personen zouden regelmatig blootgesteld moeten worden aan kleine hoeveelheden fluoride, wat tandbederf minimaliseert door demineralisatie van tandglazuur te remmen en remineralisatie van tanden te vergemakkelijken. Deze blootstelling kan eenvoudig worden bereikt door water te drinken met een optimale fluorideconcentratie en tweemaal daags te poetsen met een fluoridetandpasta.

Toezicht houden op het gebruik van fluoride tandpasta bij kinderen jonger dan 6 jaar

De tanden van kinderen moeten dagelijks worden schoongemaakt vanaf het moment dat de tanden in de mond doorkomen. Ouders en verzorgers moeten een tandarts of andere zorgverlener raadplegen voordat ze een kind jonger dan 2 jaar laten wennen aan fluoridetandpasta. Ouders en verzorgers van kinderen jonger dan 6 jaar die fluoridetandpasta gebruiken, moeten de aanwijzingen op het etiket volgen, niet meer dan een hoeveelheid ter grootte van een erwt (0.25 g) tandpasta op de tandenborstel doen, de tanden van het kind poetsen (aanbevolen voor kinderen in de voorschoolse leeftijd) of toezicht houden op het tandenpoetsen, en het kind aanmoedigen om overtollige tandpasta in de gootsteen uit te spugen om de hoeveelheid die wordt ingeslikt te minimaliseren. Onzorgvuldig gebruik kan resulteren in het onbedoeld inslikken van meer fluoride dan aanbevolen.

Overweeg aanvullende maatregelen voor personen met een hoog risico op tandbederf

Personen met een hoog risico op tandbederf hebben mogelijk extra fluoride of andere preventieve maatregelen nodig om de ontwikkeling van cariës te verminderen. Deze extra fluoride kan afkomstig zijn van dagelijks gebruik van een ander fluorideproduct thuis of van professioneel aangebrachte, plaatselijke fluorideproducten. Andere preventieve maatregelen kunnen tandheelkundige sealants en gerichte antimicrobiële therapieën omvatten. Ouders en verzorgers mogen geen extra fluoride aan kinderen jonger dan 6 jaar geven zonder een tandarts of andere zorgverlener te raadplegen over de bijbehorende voordelen en het potentieel voor glazuurfluorose. Personen moeten professioneel advies inwinnen over hun risicostatus of die van hun kinderen.

Gebruik een alternatieve waterbron voor kinderen van 18 jaar en ouder <8 jaar waarvan het primaire drinkwater >2 ppm fluoride bevat

In sommige regio's in de Verenigde Staten bevatten gemeenschappelijke watervoorzieningssystemen en thuisputten een natuurlijke concentratie fluoride >2 ppm. Bij deze concentratie kunnen kinderen van <Kinderen van 8 jaar lopen een groter risico op het ontwikkelen van glazuurfluorose, inclusief de matige en ernstige vormen, en moeten een alternatieve bron van drinkwater hebben, bij voorkeur een bron die fluoride in een optimale concentratie bevat.

In gebieden waar de openbare watervoorzieningssystemen >2 ppm maar <4 ppm fluoride bevatten, vereist de EPA dat elk huishouden jaarlijks op de hoogte wordt gesteld van de wenselijkheid om een ​​alternatieve waterbron te gebruiken voor kinderen van XNUMX jaar en ouder. <8 jaar. Voor gezinnen die water uit thuisputten ontvangen, is testen noodzakelijk om de natuurlijke fluorideconcentratie te bepalen.

Consumentenproductenindustrieën en gezondheidsinstanties

Etiketteer de fluorideconcentratie van flessenwater

Producenten van flessenwater zouden de fluorideconcentratie van hun producten moeten vermelden. Dergelijke etikettering stelt consumenten in staat om weloverwogen beslissingen te nemen en tandartsen, mondhygiënisten en andere zorgprofessionals om patiënten op de juiste manier te adviseren over fluoride-inname en het gebruik van fluorideproducten.

Bevorder het gebruik van kleine hoeveelheden fluoride tandpasta bij kinderen jonger dan 6 jaar

Etiketten en advertenties voor fluoride tandpasta moeten het gebruik van een hoeveelheid tandpasta ter grootte van een erwt (0.25 g) op een tandenborstel voor kinderen van <6 jaar promoten. Inspanningen om ouders en verzorgers te informeren en het begeleide gebruik van fluoride tandpasta bij jonge kinderen aan te moedigen, kunnen het onbedoeld inslikken van overtollige tandpasta verminderen.

Ontwikkel een tandpasta met weinig fluoride voor kinderen jonger dan 6 jaar

Fabrikanten worden aangemoedigd om een ​​tandpasta te ontwikkelen voor kinderen jonger dan 6 jaar die effectief is in het voorkomen van tandbederf, maar het risico op fluorose van het glazuur vermindert. Een tandpasta op kindersterkte met een fluorideconcentratie die lager is dan de huidige producten, zou het risico op cosmetische problemen die samenhangen met het onbedoeld inslikken van tandpasta kunnen verminderen.

Samenwerken om professionals in de gezondheidszorg en het publiek te onderwijzen

Professionele gezondheidszorgorganisaties, volksgezondheidsinstanties en leveranciers van mondverzorgingsproducten moeten samenwerken om professionals in de gezondheidszorg, stagiairs en het publiek te informeren over de aanbevelingen in dit rapport. Brede samenwerkingsinspanningen om professionals in de gezondheidszorg en het publiek te informeren en gedragsverandering aan te moedigen, kunnen een verbeterd, gecoördineerd gebruik van fluoridemodaliteiten bevorderen.

Verder onderzoek

Ga door met metabolische studies van fluoride

Metabolische studies met dieren en mensen om de invloed van omgevings-, fysiologische en pathologische omstandigheden op de farmacokinetiek en effecten van fluoride te bepalen, moeten worden voortgezet. Onderzoek op deze gebieden zal de kennisbasis met betrekking tot fluoridegebruik vergroten, wat resulteert in effectiever en efficiënter gebruik van fluoride.

Identificeer biomarkers van fluoride

Als alternatief voor directe meting van fluoride-inname, zouden biomarkers (d.w.z. afzonderlijke biologische indicatoren) geïdentificeerd moeten worden om de fluoride-inname van een persoon en de hoeveelheid fluoride in het lichaam te schatten. Identificatie van dergelijke biomarkers zou efficiënter onderzoek mogelijk kunnen maken.

Herbeoordeling van de methode voor het bepalen van de optimale fluorideconcentratie van drinkwater in de gemeenschap

De huidige methode voor het bepalen van de optimale concentratie fluoride in drinkwater van de gemeenschap, die afhankelijk is van de gemiddelde maximale jaarlijkse omgevingstemperatuur, moet opnieuw worden geëvalueerd vanwege de sociale en milieuveranderingen die hebben plaatsgevonden sinds de invoering ervan in 1962. Onderzoek naar huidige consumptiepatronen van water, bewerkte dranken en bewerkte voedingsmiddelen is ook nodig. Dergelijk onderzoek zal de huidige methode voor het bepalen van de optimale fluorideconcentratie in drinkwater van de gemeenschap valideren of verbeterde methoden aangeven.

Evalueer het effect van fluoride mondspoeling, fluoride supplementen en andere fluoride modaliteiten op tandbederf

Er zijn aanvullende klinische onderzoeken nodig om het huidige effect van fluoride mondspoeling, supplementen en andere modaliteiten op tandbederf te evalueren, zowel individueel als in combinatie. Cohorten van bijzonder belang zijn groepen en personen met een hoog risico op tandbederf, inclusief ouderen (d.w.z. personen ouder dan 50 jaar). Dergelijk onderzoek, evenals studies om de effecten van nieuwe fluoridemodaliteiten en verschillende combinaties tussen groepen en personen met een hoog risico te bepalen, kunnen leiden tot effectiever en efficiënter gebruik van deze interventies.

Onderzoek de huidige kosteneffectiviteit van fluoridemodaliteiten

De toenemende beschikbaarheid van meerdere fluoridemodaliteiten en de lagere prevalentie van cariës in de Verenigde Staten geven aan dat er behoefte is aan actuele kosteneffectiviteitsstudies van fluoridemodaliteiten, met name logische combinaties van regimes in populaties met verschillende cariësrisico's. Dergelijk onderzoek zal zowel een efficiënter gebruik van middelen als een beter begrip van de additieve effecten van gecombineerde modaliteiten mogelijk maken.

Uitvoeren van beschrijvende en analytische epidemiologische studies

Er moeten beschrijvende en analytische epidemiologische studies worden uitgevoerd om de associatie tussen tandbederf en blootstelling aan fluoride uit verschillende bronnen te bepalen, evenals de huidige rol van fluoridering van gemeenschapswater bij het voorkomen van coronale en wortelcariës bij volwassenen. Studies moeten het effect van onderbreking of stopzetting van waterfluoridering beoordelen; de prevalentie van fluorose geassocieerd met verschillende patronen van fluoridegebruik en -inname onder verschillende populaties; en de relatie tussen objectief gemeten fluorose en de esthetische percepties van personen, ouders, tandartsen en andere professionals in de gezondheidszorg. Studies zijn nodig om methoden voor het beoordelen van cariësrisico's te verfijnen. Indien van toepassing, moeten studies nationale, staats- en lokale gegevens gebruiken. Onderzoek dat deze vragen behandelt, zal het begrip van de relaties tussen fluoridemodaliteiten en de voordelen en onbedoelde effecten van hun gebruik verbeteren.

Identificeer effectieve strategieën om de acceptatie van aanbevelingen voor het gebruik van fluoride te bevorderen

Er moeten effectieve strategieën worden geïdentificeerd om de naleving door ouders, verzorgers, kinderen, volwassenen en zorgverleners van aanbevelingen met betrekking tot fluoridegebruik te bevorderen. Dergelijk onderzoek zou kunnen resulteren in effectievere gedragsverandering, efficiënter gebruik van middelen, verbeterde cariëspreventie en minder glazuurfluorose.

CONCLUSIE

Bij juist gebruik is fluoride een veilig en effectief middel dat kan worden gebruikt om tandbederf te voorkomen en te beheersen. Fluoride heeft enorm bijgedragen aan de verbeterde tandheelkundige gezondheid van personen in de Verenigde Staten en andere landen. Fluoride is regelmatig gedurende het hele leven nodig om tanden te beschermen tegen tandbederf. Om extra winst in mondgezondheid te garanderen, moet fluoridering van water worden uitgebreid naar meer gemeenschappen en moet fluoride tandpasta op grote schaal worden gebruikt. Het aannemen van deze en andere aanbevelingen in dit rapport kan leiden tot aanzienlijke besparingen in publieke en private middelen zonder afbreuk te doen aan het aanzienlijke voordeel van fluoride voor verbeterde tandheelkundige gezondheid.

Referenties

1. Bratthall D, Hänsel Petersson G, Sundberg H. Redenen voor de cariësafname: wat geloven de experts? Eur J Oral Sci 1996;104:416–22.
2. Blaney JR, Tucker WH. De Evanston Dental Caries Study. II. Doel en mechanisme van de studie. J Dent Res 1948;27:279–86.
3. Ast DB, Finn SB, McCaffrey I. De Newburgh-Kingston Caries Fluorine Study. I. Tandheelkundige bevindingen na drie jaar fluoridering van water. Am J Public Health 1950;40:716–24.
4. Dean HT, Arnold FA, Jay P, Knutson JW. Studies over massale controle van tandbederf door fluoridering van de openbare watervoorziening. Public Health Rep 1950;65:1403–8.
5. Hutton WL, Linscott BW, Williams DB. Het Brantford fluor experiment: interim rapport na vijf jaar waterfluoridering. Can J Public Health 1951;42:81–7.
6. Pao EM. Veranderingen in Amerikaanse voedselconsumptiepatronen en hun nutritionele betekenis. Food Technol 1981;35:43–53.
7. Heller KE, Sohn W, Burt BA, Eklund SA. Waterverbruik in de Verenigde Staten in 1994–1996 en implicaties voor het beleid inzake waterfluoridering. J Public Health Dent 1999;59:3–11.
8. Public Health Service Committee to Coordinate Environmental Health and Related Programs. Review of fluoride: benefits and risk. Washington, DC: US ​​Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1991.
9. National Research Council Committee on Toxicology. Gezondheidseffecten van ingenomen fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1993.
10. Wereldgezondheidsorganisatie. Milieugezondheidscriteria 36: fluor en fluoriden. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie, 1984.
11. Institute of Medicine. Fluoride. In: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997:288–313.
12. Featherstone JDB. Preventie en omkering van tandbederf: rol van lage fluorideconcentraties. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:31–40.
13. Koulourides T. Samenvatting van sessie II: fluoride en het cariësproces. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):558.
14. Tatevossian A. Fluoride in tandplak en de effecten ervan. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):645–52.
15. Chow LC. Tandgebonden fluoride en tandbederf. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):595–600.
16. Ericsson SY. Cariostasemechanismen van fluoriden: klinische observaties. Caries Res 1977;11(suppl 1):2–23.
17. Kidd EAM, Thylstrup A, Fejerskov O, Bruun C. Invloed van fluoride in oppervlakte-glazuur en mate van tandfluorose op cariësontwikkeling in vitro. Caries Res 1980;14:196–202.
18. Thylstrup A. Klinisch bewijs van de rol van pre-eruptieve fluoride bij cariëspreventie. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):742–50.
19. Thylstrup A, Fejerskov O, Bruun C, Kann J. Glazuurveranderingen en tandbederf bij 7-jarige kinderen die fluoridetabletten kregen vanaf kort na de geboorte. Caries Res 1979;13:265–76.
20. White DJ, Nancollas GH. Fysische en chemische overwegingen van de rol van stevig en los gebonden fluoride bij cariëspreventie. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):587–94.
21. Hamilton IR. Biochemische effecten van fluoride op orale bacteriën. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):660–7.
22. Bowden GHW. Effecten van fluoride op de microbiële ecologie van tandplak. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):653–9.
23. Bowden GHW, Odlum O, Nolette N, Hamilton IR. Microbiële populaties die groeien in de aanwezigheid van fluoride bij lage pH, geïsoleerd uit tandplak van kinderen die in een gebied met gefluorideerd water wonen. Infect Immun 1982;36:247–54.
24. Marquis RE. Verminderde zuurtolerantie van plaquebacteriën veroorzaakt door fluoride. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):672–5.
25. Rosen S, Frea JI, Hsu SM. Effect van fluoride-resistente micro-organismen op tandbederf. J Dent Res 1978;57:180.
26. Van Loveren C. De antimicrobiële werking van fluoride en de rol ervan bij cariësremming. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):676–81.
27. Oliveby A, Twetman S, Ekstrand J. Dagelijkse fluorideconcentratie in heel speeksel bij kinderen die in een gebied met veel en weinig fluoride wonen. Caries Res 1990;24:44–7.
28. Rölla G, Ekstrand J. Fluoride in orale vloeistoffen en tandplak. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in de tandheelkunde. 2e druk. Kopenhagen: Munksgaard, 1996: 215–29.
29. LeGeros RZ. Chemische en kristallografische gebeurtenissen in het cariësproces. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):567–74.
30. Dean HT, Dixon RM, Cohen C. Gevlekt email in Texas. Public Health Rep 1935;50:424–42.
31. McClure FJ, Likins RC. Fluor in menselijke tanden bestudeerd in relatie tot fluor in drinkwater. J Dent Res 1951;30:172–6.
32. Marthaler TM. Fluoridesupplementen voor systemische effecten bij cariëspreventie. In: Johansen E, Taves DR, Olsen TO, red. Doorlopende evaluatie van het gebruik van fluoriden. Boulder, CO: Westview, 1979:33–59. (American Association for the Advancement of Science selected symposium nr. 11).
33. Murray JJ. Effectiviteit van preventieve middelen voor tandbederf. Systemische fluoriden: waterfluoridering. Caries Res 1993;27(suppl 1):2–8.
34. Groeneveld A, Van Eck AAMJ, Backer Dirks O. Fluoride in cariëspreventie: is het effect pre- of post-eruptief? J Dent Res 1990;69(special issue):751–5.
35. Levine RS. De werking van fluoride bij cariëspreventie: een overzicht van huidige concepten. Br Dent J 1976;140:9–14.
36. Margolis HC, Moreno EC. Fysicochemische perspectieven op de cariostatische mechanismen van systemische en topische fluoriden. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):606–13.
37. Clarkson BH, Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Rationeel gebruik van fluoriden bij cariësbestrijding. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoriden in de tandheelkunde. 2e druk. Kopenhagen: Munksgaard, 1996: 347–57.
38. Arends J, Christoffersen J. Aard en rol van losgebonden fluoride bij tandbederf. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):601–5.
39. Burt BA, Eklund SA. Tandheelkunde, tandartspraktijk en de gemeenschap. 5e editie. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1999.
40. National Institute of Dental Research. De prevalentie van tandbederf bij kinderen in de Verenigde Staten, 1979–1980. Bethesda, MD: US Public Health Service, Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1981; NIH-publicatie nr. 82-2245.
41. Kelly JE, Harvey CR. Basisbevindingen van tandheelkundig onderzoek van personen van 1–74 jaar. In: Basisgegevens over bevindingen van tandheelkundig onderzoek van personen van 1–74 jaar, Verenigde Staten, 1971–1974. Hyattsville, MD: US Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Office of Health Research, Statistics, and Technology, National Center for Health Statistics, 1979; DHEW-publicatie nr. (PHS) 79-1662. (Vitale en gezondheidsstatistieken van de National Health Interview Survey; serie 11, nr. 214).
42. National Institute of Dental Research. Mondgezondheid van kinderen in de Verenigde Staten. The National Survey of Dental Caries in US School Children: 1986–1987. Nationale en regionale bevindingen. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National National Institutes of Health, National Institute of Dental Research, 1989; NIH-publicatie nr. 89-2247.
43. Kaste LM, Selwitz RH, Oldakowski RJ, Brunelle JA, Winn DM, Brown LJ. Coronale cariës in het primaire en permanente gebit van kinderen en adolescenten van 1-17 jaar: Verenigde Staten, 1988-1991. J Dent Res 1996;75(speciale uitgave):631-41.
44. Meskin LH, red. Cariësdiagnose en risicobeoordeling: een overzicht van preventieve strategieën en management. J Am Dent Assoc 1995;126(suppl):15–245.
45. Pitts NB. Risicobeoordeling en cariësvoorspelling. J Dent Educ 1998;62:762–70.
46. Vargas CM, Crall JJ, Schneider DA. Sociodemografische distributie van pediatrische tandbederf: NHANES III, 1988–1994. J Am Dent Assoc 1998;129:1229–38.
47. Edelstein BL. Het medisch management van tandbederf. J Am Dent Assoc 1994;125(suppl):31–9.
48. US Department of Health and Human Services. Mondgezondheid in Amerika: een rapport van de Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000:63, 74–94, 245–74.
49. Fejerskov O, Manji F, Baelum V. De aard en mechanismen van tandfluorose bij de mens. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):692–700.
50. Avery JK. Middelen die de ontwikkeling van tanden en botten beïnvloeden. In: Avery JK, red. Orale ontwikkeling en histologie. 2e red. New York, NY: Theime Medical Publishers, 1994:130–41.
51. DenBesten PK, Thariani H. Biologische mechanismen van fluorose en niveau en timing van systemische blootstelling aan fluoride met betrekking tot fluorose. J Dent Res 1992;71:1238–43.
52. Evans RW, Stamm JW. Tandfluorose na een neerwaartse aanpassing van fluoride in drinkwater. J Public Health Dent 1991;51:91–8.
53. Dean HT. Het onderzoek naar fysiologische effecten door de epidemiologische methode. In: Moulton FR, red. Fluorine en tandheelkundige gezondheid. Washington, DC: American Association for the Advancement of Science, 1942;19:23–31.
54. Fejerskov O, Manji F, Baelum V, Møller IJ. Tandfluorose – een handboek voor gezondheidswerkers. Kopenhagen: Munksgaard, 1988.
55. Kaminsky LS, Mahoney MC, Leach J, Melius J, Miller MJ. Fluoride: voordelen en risico's van blootstelling. Crit Rev Oral Biol Med 1990;1:261–81.
56. Clark DC, Hann HJ, Williamson MF, Berkowitz J. Esthetische zorgen van kinderen en ouders in relatie tot verschillende classificaties van de Tooth Surface Index of Fluorosis. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:360–4.
57. Dean HT. Endemische fluorose en de relatie met tandbederf. Public Health Rep 1938;53:1443–52.
58. Clark DC. Trends in prevalentie van tandfluorose in Noord-Amerika. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:148–52.
59. Szpunar SM, Burt BA. Trends in de prevalentie van tandfluorose in de Verenigde Staten: een review. J Public Health Dent 1987;47:71–9.
60. Brunelle JA. De prevalentie van tandfluorose bij Amerikaanse kinderen, 1987. J Dent Res 1989;68(speciale uitgave):995.
61. Heller KE, Eklund SA, Burt BA. Tandbederf en tandfluorose bij wisselende fluorideconcentraties in water. J Public Health Dent 1997;57:136–43.
62. Pendrys DG, Katz RV, Morse DR. Risicofactoren voor glazuurfluorose bij een gefluorideerde populatie. Am J Epidemiol 1994;140:461–71.
63. Osuji OO, Leake JL, Chipman ML, Nikiforuk G, Locker D, Levine N. Risicofactoren voor tandfluorose in een gefluorideerde gemeenschap. J Dent Res 1988;67:1488–92.
64. Pendrys DG, Katz RV. Risico op glazuurfluorose geassocieerd met fluoridesuppletie, zuigelingenvoeding en fluoridetandpastagebruik. Am J Epidemiol 1989;130:1199–208.
65. Pendrys DG. Risico op fluorose in een gefluorideerde populatie: implicaties voor de tandarts en mondhygiënist. J Am Dent Assoc 1995;126:1617–24.
66. US Department of Health, Education, and Welfare. Drinkwaternormen van de Public Health Service, herzien in 1962. Washington, DC: US ​​Public Health Service, Department of Health, Education, and Welfare, 1962; PHS-publicatie nr. 956.
67. Galagan DJ, Vermillion JR. Bepalen van optimale fluorideconcentraties. Public Health Rep 1957;72:491–3.
68. CDC. Technische en administratieve aanbevelingen voor waterfluoridering, 1995. MMWR 1995;44(nr. RR-13):1–40.
69. US Environmental Protection Agency. 40 CFR Part 141.62. Maximale verontreinigingsniveaus voor anorganische verontreinigingen. Code of Federal Regulations 1998:402.
70. US Environmental Protection Agency. 40 CFR Part 143. Nationale secundaire drinkwaterregelgeving. Code of Federal Regulations 1998;514–7.
71. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. 21 CFR Part 165.110. Flessenwater. Federal Register 1995;60:57124–30.
72. US Food and Drug Administration. 21 CFR Part 355. Anticariësgeneesmiddelen voor vrij verkrijgbaar menselijk gebruik. Code of Federal Regulations 1999:280–5.
73. American Dental Association. ADA-gids voor tandheelkundige therapie. 1e editie. Chicago, IL: American Dental Association, 1998.
74. American Academy of Pediatric Dentistry. Speciale uitgave: naslaghandleiding 1995. Pediatr Dent 1994–95;16(speciale uitgave):1–96.
75. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Fluoride-suppletie voor kinderen: interim-beleidsaanbevelingen. Pediatrics 1995;95:777.
76. Singer L, Jarvey BA, Venkateswarlu P, Armstrong WD. Fluoride in tandplak. J Dent Res 1970;49:455.
77. Dabeka RW, McKenzie AD, Lacroix GMA. Dieetinname van lood, cadmium, arseen en fluoride door Canadese volwassenen: een 24-uurs duplicaatdieetstudie. Food Addit Contam 1987;4:89–102.
78. Kramer L, Osis D, Wiatrowski E, Spencer H. Dieetfluoride in verschillende gebieden van de Verenigde Staten. Am J Clin Nutr 1974;27:590–4.
79. Osis D, Kramer L, Wiatrowski E, Spencer H. Inname van fluoride in de voeding bij de mens. J Nutr 1974;104:1313–8.
80. Singer L, Ophaug RH, Harland BF. Fluoride-inname van jonge volwassen mannen in de Verenigde Staten. Am J Clin Nutr 1980;33:328–32.
81. Ophaug RH, Singer L, Harland BF. Geschatte fluoride-inname van gemiddelde tweejarige kinderen in vier dieetregio's van de Verenigde Staten. J Dent Res 1980;59:777–81.
82. Ophaug RH, Singer L, Harland BF. Geschatte fluoride-inname van 6 maanden oude baby's in vier dieetregio's van de Verenigde Staten. Am J Clin Nutr 1980;33:324–7.
83. Singer L, Ophaug RH, Harland BF. Dieetfluoride-inname van 15-19-jarige mannelijke volwassenen woonachtig in de Verenigde Staten. J Dent Res 1985;64:1302–5.
84. Pang DTY, Phillips CL, Bawden JW. Fluoride-inname door drankconsumptie in een steekproef van kinderen in North Carolina. J Dent Res 1992;71:1382–8.
85. Levy SM, Kohout FJ, Guha-Chowdhury N, Kiritsy MC, Heilman JR, Wefel JS. Fluoride-inname van zuigelingen uit alleen drinkwater en uit water toegevoegd aan flesvoeding, dranken en voedsel. J Dent Res 1995;74:1399–407.
86. Levy SM, Kiritsy MC, Warren JJ. Bronnen van fluoride-inname bij kinderen. J Public Health Dent 1995;55:39–52.
87. Johnson J Jr, Bawden JW. Het fluoridegehalte van zuigelingenvoeding verkrijgbaar in 1985. Pediatr Dent 1987;9:33–7.
88. Dean HT, Jay P, Arnold FA Jr, Elvove E. Huishoudelijk water en tandbederf. II. Een studie van 2,832 blanke kinderen, in de leeftijd van 12-14 jaar, van 8 voorstedelijke gemeenschappen in Chicago, waaronder Lactobacillus acidophilus studies van 1,761 kinderen. Public Health Rep 1941;56:761–92.
89. Dean HT, Arnold FA Jr, Elvove E. Huishoudelijk water en tandbederf. V. Aanvullende studies naar de relatie van fluoride huishoudelijk water en tandbederf bij 4,425 blanke kinderen van 12 tot 14 jaar uit 13 steden in 4 staten. Public Health Rep 1942;57:1155–79.
90. Galagan DJ. Klimaat en gecontroleerde fluoridering. J Am Dent Assoc 1953;47:159–70.
91. Galagan DJ, Lamson GG Jr. Klimaat en endemische tandfluorose. Public Health Rep 1953;68:497–508.
92. Galagan DJ, Vermillion JR, Nevitt GA, Stadt ZM, Dart RE. Klimaat en vochtinname. Public Health Rep 1957;72:484–90.
93. CDC. Fluorideringstelling 1992 samenvatting. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1993.
94. Arnold FA Jr, Likins RC, Russell AL, Scott DB. Vijftiende jaar van de Grand Rapids Fluoridation Study. J Am Dent Assoc 1962;65:780–5.
95. Ast DB, Fitzgerald B. Effectiviteit van waterfluoridering. J Am Dent Assoc 1962;65:581–7.
96. Blayney JR, Hill IN. Fluor en tandbederf. J Am Dent Assoc 1967;74(speciale uitgave):225–302.
97. Hutton WL, Linscott BW, Williams DB. Eindrapport van lokale studies over waterfluoridering in Brantford. Can J Public Health 1956;47:89–92.
98. Brunelle JA, Carlos JP. Recente trends in tandbederf bij Amerikaanse kinderen en het effect van waterfluoridering. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):723–7.
99. Newbrun E. Effectiviteit van waterfluoridering. J Public Health Dent 1989;49(speciale uitgave):279–89.
100. Ripa LW. Een halve eeuw van gemeenschappelijke waterfluoridering in de Verenigde Staten: review en commentaar. J Public Health Dent 1993;53:17–44.
101. Grembowski D, Fiset L, Spadafora A. Hoe fluoridering tandbederf bij volwassenen beïnvloedt: systemische en topische effecten worden onderzocht. J Am Dent Assoc 1992;123:49–54.
102. Wiktorsson AM, Martinsson T, Zimmerman M. Speekselniveaus van lactobacillen, buffercapaciteit en speekselstroomsnelheid gerelateerd aan cariësactiviteit bij volwassenen in gemeenschappen met optimale en lage fluorideconcentraties in het water. Swed Dent J 1992;16:231–7.
103. Eklund SA, Burt BA, Ismail AI, Calderone JJ. Drinkwater met veel fluoride, fluorose en tandbederf bij volwassenen. J Am Dent Assoc 1987;114:324–8.
104. Sreebny LM, Schwartz SS. Een naslaggids voor medicijnen en droge mond—2e ed. Gerodontology 1997;14:33–47.
105. Burt BA, Ismail AI, Eklund SA. Wortelcariës in een optimaal gefluorideerde en een hoog-fluoride gemeenschap. J Dent Res 1986;65:1154–8.
106. Stamm JS, Banting DW, Imrey PB. Onderzoek naar volwassen wortelcariës van twee vergelijkbare gemeenschappen met contrasterende natuurlijke fluoridegehaltes in water. J Am Dent Assoc 1990;120:143–9.
107. Brustman B. Impact van blootstelling aan fluoride-adequaat water op worteloppervlakcariës bij ouderen. Gerodontics 1986;2:203–7.
108. Jones CM, Taylor GO, Whittle JG, Evans D, Trotter DP. Waterfluoridering, tandbederf bij 5-jarigen en sociale deprivatie gemeten met de Jarman-score: analyse van gegevens uit Britse tandheelkundige onderzoeken. BMJ 1997;315:514–7.
109. Provart SJ, Carmichael CL. De relatie tussen cariës, fluoridering en materiële deprivatie bij vijfjarige kinderen in County Durham. Community Dent Health 1995;12:200–3.
110. Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ, Stewart JF. Invloed van blootstelling aan gefluorideerd water op sociaaleconomische ongelijkheden in cariëservaring bij kinderen. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:89–100.
111. Kumar JV, Swango PA, Lininger LL, Leske GS, Green EL, Haley VB. Veranderingen in tandfluorose en tandbederf in Newburgh en Kingston, New York. Am J Public Health 1998;88:1866–70.
112. Graves RC, Bohannan HM, Disney JA, Stamm JW, Bader JD, Abernathy JR. Recente tandbederf en behandelpatronen bij Amerikaanse kinderen. J Public Health Dent 1986;46:23–9.
113. Ast DB, Smith DJ, Wachs B, Cantwell KT. Newburgh-Kingston cariës-fluorine studie. XIV. Gecombineerde klinische en röntgenografische tandheelkundige bevindingen na tien jaar fluoride-ervaring. J Am Dent Assoc 1956;52:314–25.
114. Russell AL. Tandfluorose in Grand Rapids tijdens het zeventiende jaar van fluoridering. J Am Dent Assoc 1962;65:608–12.
115. Lewis DW, Banting DW. Waterfluoridering: huidige effectiviteit en tandfluorose. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:153–8.
116. Kumar JV, Swango PA. Fluorideblootstelling en tandfluorose in Newburgh en Kingston, New York: beleidsimplicaties. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:171–80.
117. Szpunar SM, Burt BA. Tandbederf, fluorose en blootstelling aan fluoride bij schoolkinderen in Michigan. J Dent Res 1988;67:802–6.
118. Horowitz HS. Schoolfluoridering ter voorkoming van tandbederf. Int Dent J 1973;23:346–53.
119. Horowitz HS, Law FE, Pritzker T. Effect van fluoridering van schoolwater op tandbederf, St. Thomas, VI Public Health Rep 1965;80:381–8.
120. Horowitz HS, Heifetz SB, Law FE, Driscoll WS. Schoolfluorideringsstudies in Elk Lake, Pennsylvania, en Pike County, Kentucky—resultaten na acht jaar. Am J Public Health 1968;58:2240–50.
121. Horowitz HS, Heifetz SB, Law FE. Effect van fluoridering van schoolwater op tandbederf: definitieve resultaten in Elk Lake, PA, na 12 jaar. J Am Dent Assoc 1972;84:832–8.
122. Heifetz SB, Horowitz HS, Brunelle JA. Effect van fluoridering van schoolwater op tandbederf: resultaten in Seagrove, NC, na 12 jaar. J Am Dent Assoc 1983;106:334–7.
123. King RS, Iafolla TJ, Rozier RG, Satterfield WC, Spratt CJ. Effectiviteit van fluoridering van schoolwater en fluoride mondspoelmiddelen. J Dent Res 1995;74(speciale uitgave):192.
124. CDC. Acute fluoridevergiftiging—North Carolina. MMWR 1974;23:199.
125. Hoffman R, Mann J, Calderone J, Trumbull J, Burkhart M. Acute fluoridevergiftiging op een basisschool in New Mexico. Kindergeneeskunde 1980;65:897–900.
126. Vogt RL, Witherell L, LaRue D, Klaucke DN. Acute fluoridevergiftiging in verband met een fluorideringsmiddel op locatie in een basisschool in Vermont. Am J Public Health 1982;72:1168–9.
127. Stannard J, Rovero J, Tsamtsouris A, Gavris V. Fluoridegehalte van sommige flessenwaters en aanbevelingen voor fluoridesuppletie. J Pedod 1990;14:103–7.
128. Weinberger SJ. Flessenwater: zijn de fluorideconcentraties op het etiket accuraat? Int J Paediatr Dent 1991;1:143–6.
129. Van Winkle S, Levy SM, Kiritsy MC, Heilman JR, Wefel JS, Marshall T. Water en formulefluorideconcentraties: betekenis voor zuigelingen die formulevoeding krijgen. Pediatr Dent 1995;17:305–10.
130. Mark AM. Amerikanen grijpen naar de fles: verlies van belangrijke fluoridebron kan het gevolg zijn. ADA News 1998;29:12.
131. US Environmental Protection Agency. 40 CFR Part 141 Subpart O. Rapporten over consumentenvertrouwen. Federal Register 1998;63:44526–36.
132. Duckworth RM, Morgan SN, Burchell CK. Fluoride in tandplak na gebruik van tandpasta met natriummonofluorofosfaat. J Dent Res 1989;68:130–3.
133. Duckworth RM, Morgan SN. Orale fluorideretentie na gebruik van fluoridetandpasta. Caries Res 1991;25:123–9.
134. Sidi AD. Effect van poetsen met fluoride tandpasta's op de fluoride-, calcium- en anorganische fosforconcentraties in approximale plaque van jongvolwassenen. Caries Res 1989;23:268–71.
135. Reintsema H, Schuthof J, Arends J. Een in vivo onderzoek naar de fluoride-opname in gedeeltelijk gedemineraliseerd menselijk glazuur van verschillende tandpasta's. J Dent Res 1985;64:19–23.
136. Stookey GK, Schemehorn BR, Cheetham BL, Wood GD, Walton GV. In situ fluoride-opname uit fluoride-tandpasta's door carieus glazuur. J Dent Res 1985;64:900–3.
137. Bruun C, Givskov H, Thylstrup A. Volledig speekselfluoride na tandenpoetsen met NaF en MFP-tandpasta's met verschillende F-concentraties. Caries Res 1984;18:282–8.
138. Levy SM. Beoordeling van blootstelling aan fluoride en inname. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:173–80.
139. Horowitz HS, Law FE, Thompson MB, Chamberlin SR. Evaluatie van een tinfluoride tandpasta voor gebruik in tandheelkundige volksgezondheidsprogramma's. I. Basisbevindingen. J Am Dent Assoc 1966;72:408–22.
140. James PMC, Anderson RJ. Klinische test van een stannofluoride-calciumpyrofosfaattandpasta bij schoolkinderen in Buckinghamshire. Br Dent J 1967;123:33–9.
141. Jordan WA, Peterson JK. Cariësremmende waarde van een tandpasta met stannofluoride: eindrapport van een tweejarig onderzoek. J Am Dent Assoc 1959;58:42–4.
142. Muhler JC. Effect van een stannofluoride tandpasta op cariësreductie bij kinderen gedurende een studieperiode van drie jaar. J Am Dent Asoc 1962;64:216–24.
143. Stookey GK. Zijn alle fluoride-tandpasta's hetzelfde? In: Wei SHY, red. Klinisch gebruik van fluoriden: een state-of-the-art-conferentie over het gebruik van fluoriden in de klinische tandheelkunde: 11 en 12 mei 1984, Holiday Inn, Union Square, San Francisco, Californië. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1985:105–31.
144. Clarkson JE, Ellwood RP, Chandler RE. Een uitgebreide samenvatting van klinische proeven met fluoride tandpastacariës. Am J Dent 1993;6(speciale uitgave):59–106.
145. Stamm JW. De waarde van tandpasta's en mondspoelmiddelen bij cariëspreventie. Int Dent J 1993;43:517–27.
146. Mellberg JR, Ripa LW. Fluoride-tandpasta's. In: Mellberg JR, Ripa LW. Fluoride in preventieve tandheelkunde: theorie en klinische toepassingen. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co., 1983:215–41.
147. Mellberg JR. Fluoride-tandpasta's: huidige status en vooruitzichten. Int Dent J 1991;41:9–16.
148. Richards A, Banting DW. Fluoride tandpasta's. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in de tandheelkunde. 2e druk. Kopenhagen: Munksgaard, 1996: 328–46.
149. Lind OP, von der Fehr FR, Joost Larsen M, Möller IJ. Anticariëseffect van 2% Na₂PO₃F-tandpasta in een Deens fluoridegebied. Community Dent Oral Epidemiol 1976;4:7–14.
150. O'Mullane DM, Clarkson J, Holland T, O'Hickey S, Whelton H. Effectiviteit van waterfluoridering bij de preventie van tandbederf bij Ierse kinderen. Community Dent Health 1988;5:331–44.
151. Stookey GK, Beiswanger BB. Topische fluoridetherapie. In: Harris NO, Christen AG, red. Primaire preventieve tandheelkunde. 4e red. Stamford, CT: Appleton & Lang, 1995:193–233.
152. Horowitz HS, Ismail AI. Topische fluoriden in cariëspreventie. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, red. Fluoriden in tandheelkunde. 2e red. Kopenhagen: Munksgaard, 1996:311–27.
153. Ronis DL, Land WP, ​​Passow E. Tandenpoetsen, flossen en preventieve tandartsbezoeken door inwoners van Detroit in relatie tot demografische en sociaaleconomische factoren. J Public Health Dent 1993;53:138–45.
154. Wagener DK, Nourjah P, Horowitz AM. Trends in het gebruik van tandverzorgingsproducten met fluoride door kinderen: Verenigde Staten, 1983–89. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1992. (Geavanceerde gegevens uit vitale gezondheidsstatistieken; nr. 219).
155. Peffley GE, Muhler JC. Het effect van een commercieel verkrijgbaar stannofluoride tandpasta onder gecontroleerde poetsgewoonten op de incidentie van tandbederf bij kinderen: voorlopig rapport. J Dent Res 1960;39:871–5.
156. Bixler D, Muhler JC. Experimenteel klinisch ontwerp en interpretatie van humane cariëstest. J Am Dent Assoc 1962;65:482–90.
157. Chesters RK, Huntington E, Burchell CK, Stephen KW. Effect van mondverzorgingsgewoonten op cariës bij adolescenten. Caries Res 1992;26:299–304.
158. Chesnutt IG, Schafer F, Jacobson APM, Stephen KW. De invloed van de frequentie van tandenpoetsen en spoelen na het tandenpoetsen op cariëservaring in een klinische cariësproef. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:406–11.
159. Duckworth RM, Knoop DTM, Stephen KW. Effect van mondspoeling na tandenpoetsen met een fluoridetandpasta op fluoridegehaltes in menselijk speeksel. Caries Res 1991;25:287–91.
160. Sjögren K, Birkhed D, Ruben J, Arends J. Effect van spoelen met water na het poetsen op cariësachtige laesies op approximale en buccale plekken. Caries Res 1995;9:337–42.
161. Conti AJ, Lotzkar S, Daley R, Cancro L, Marks RG, McNeal DR. Een klinische proef van 3 jaar om de werkzaamheid van tandpasta's met 1.14% en 0.76% natriummonofluorofosfaat te vergelijken. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:135–8.
162. Fogels HR, Meade JJ, Griffith J, Miragliuolo R, Cancro LP. Een klinisch onderzoek van een tandpasta met een hoog fluoridegehalte. J Dent Child 1988;55:210–5.
163. Hanachowicz L. Cariëspreventie met behulp van een 1.2% natriummonofluorofosfaat tandpasta in een aluminiumoxidetrihydraatbasis. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:10–6.
164. O'Mullane DM, Kavanagh D, Ellwood RP, et al. Een klinische proef van drie jaar van een combinatie van trimetafosfaat en natriumfluoride in silica-tandpasta's. J Dent Res 1997;76:1776–81.
165. Lalumandier JA, Rozier RG. De prevalentie en risicofactoren van fluorose bij patiënten in een pediatrische tandartspraktijk. Pediatr Dent 1995;17:19–25.
166. Mascarenhas AK, Burt BA. Fluoroserisico door vroege blootstelling aan fluoridetandpasta. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:241–8.
167. Milsom K, Mitropoulos CM. Glazuurdefecten bij 8-jarige kinderen in gefluorideerde en niet-gefluorideerde delen van Cheshire. Caries Res 1990;24:286–9.
168. Riordan PJ. Tandfluorose, tandbederf en blootstelling aan fluoride bij 7-jarigen. Caries Res 1993;27:71–7.
169. Skotowski MC, Hunt RJ, Levy SM. Risicofactoren voor tandfluorose bij pediatrische tandheelkundige patiënten. J Public Health Dent 1995;55:154–9.
170. Pendrys DG, Katz RV, Morse DE. Risicofactoren voor glazuurfluorose bij een niet-gefluorideerde populatie. Am J Epidemiol 1996;143:808–15.
171. Nacacche H, Simard PL, Trahan L, et al. Factoren die de inname van fluoridetandpasta door kinderen beïnvloeden. J Public Health Dent 1992;52:222–6.
172. Simard PL, Naccache H, Lachapelle D, Brodeur JM. Inname van fluoride uit tandpasta door kinderen van 12 tot 24 maanden. Clin Pediatr 1991;30:614–7.
173. Barnhart WE, Hiller LK, Leonard GJ, Michaels SE. Tandpastagebruik en inname onder vier leeftijdsgroepen. J Dent Res 1974;53:1317–22.
174. Baxter PM. Tandpasta-inname tijdens het tandenpoetsen door schoolkinderen. Br Dent J 1980;148:125–8.
175. Hargreaves JA, Ingram GS, Wagg BJ. Een gravimetrische studie van de inname van tandpasta door kinderen. Caries Res 1972;6:236–43.
176. Beltrán ED, Szpunar SM. Fluoride in tandpasta's voor kinderen: suggestie voor verandering. Pediatr Dent 1988;10:185–8.
177. Levy SM. Een overzicht van fluoride-inname uit fluoride-tandpasta. J Dent Child 1993;61:115–24.
178. Koch G, Petersson LG, Kling E, Kling L. Effect van 250 en 1000 ppm fluoride tandpasta op cariës: een klinische studie van drie jaar. Swed Dent J 1982;6:233–8.
179. Mitropoulos CM, Holloway PJ, Davies TGH, Worthington HV. Relatieve werkzaamheid van tandpasta's met 250 of 1000 ppm F^- bij het voorkomen van tandbederf - verslag van een klinische proef van 32 maanden. Community Dent Health 1984;1:193–200.
180. Winter GB, Holt RD, Williams BF. Klinische proef van een tandpasta met weinig fluoride voor jonge kinderen. Int Dent J 1989;39:227–35.
181. Holt RD, Morris CE, Winter GB, Downer MC. Glazuurvertroebelingen en tandbederf bij kinderen die tussen 2 en 5 jaar een tandpasta met een laag fluoridegehalte gebruikten. Int Dent J 1994;44:331–41.
182. Horowitz HS. De behoefte aan tandpasta's met lagere fluorideconcentraties dan conventioneel voor kinderen in de voorschoolse leeftijd. J Public Health Dent 1992;52:216–21.
183. Zero DT, Raubertas RF, Fu J, Pedersen AM, Hayes AL, Featherstone JDB. Fluorideconcentraties in tandplak, heel speeksel en ductaal speeksel na toepassing van topische fluoriden voor thuisgebruik. J Dent Res 1992;71:1768–75.
184. Horowitz HS, Creighton WE, McClendon BJ. Het effect op menselijke tandbederf van wekelijks spoelen met een mondspoelmiddel met natriumfluoride: een eindrapport. Arch Oral Biol 1971;16:609–16.
185. Rugg-Gunn AJ, Holloway PJ, Davies TGH. Cariëspreventie door dagelijkse fluoride mondspoeling: verslag van een klinische proef van drie jaar. Br Dent J 1973;135:353–60.
186. DePaola PF, Soparkar P, Foley S, Bookstein F, Bakhos Y. Effect van hooggeconcentreerde ammonium- en natriumfluoridespoelingen bij tandbederf bij schoolkinderen. Community Dent Oral Epidemiol 1977;5:7–14.
187. Leverett DH, Sveen OB, Jensen ØE. Wekelijks spoelen met een fluoride mondspoelmiddel in een niet-gefluorideerde gemeenschap: resultaten na zeven jaar. J Public Health Dent 1985;45:95–100.
188. Ripa LW, Leske GS, Sposato A, Rebich T. Begeleid wekelijks spoelen met een 0.2 procent neutrale NaF-oplossing: definitieve resultaten van een demonstratieprogramma na zes schooljaren. J Public Health Dent 1983;43:53–62.
189. Ripa LW, Leske GS, Sposato AL, Rebich T Jr. Begeleid wekelijks spoelen met een 0.2% neutrale NaF-oplossing: resultaten na 5 jaar. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:1–6.
190. Ripa LW, Leske G. Effect op het primaire gebit van mondspoeling met een 0.2 procent neutrale NaF-oplossing: resultaten van een demonstratieprogramma na vier schooljaren. Pediatr Dent 1981;3:311–5.
191. Ripa LW. Een kritiek op actuele fluoridemethoden (tandpasta's, mondspoelingen, door de gebruiker en zelf aangebrachte gels) in een tijdperk van verminderde cariës en toegenomen prevalentie van fluorose. J Public Health Dent 1991;51:23–41.
192. Haugejorden O, Lervik T, Riordan PJ. Vergelijking van cariësprevalentie 7 jaar na stopzetting van schoolgebaseerd fluoride spoelen of tandenpoetsen in Noorwegen. Community Dent Oral Epidemiol 1985;13:2–6.
193. Leske GS, Ripa LW, Green E. Voordelen na de behandeling in een schoolgebaseerd fluoride mondspoelprogramma: definitieve resultaten na 7 jaar spoelen door alle deelnemers. Clin Prev Dent 1986;8:19–23.
194. Holland TJ, Whelton H, O'Mullane DM, Creedon P. Evaluatie van een tweewekelijkse schoolgebaseerde natriumfluoride mondspoeling 4 jaar na stopzetting. Caries Res 1995;29:431–4.
195. Disney JA, Graves RC, Stamm JW, Bohannan HM, Abernathy JR. Vergelijkende effecten van een 4-jarig fluoride mondspoelprogramma op hoge en lage cariësvormende kinderen van graad 1. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:139–43.
196. Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB, Graves RC. De kosten en effectiviteit van preventieve tandheelkundige zorg op school. Am J Public Health 1985;75:382–91.
197. Nourjah P, Horowitz AM, Wagener DK. Factoren geassocieerd met het gebruik van fluoridesupplementen en fluoridetandpasta door zuigelingen en peuters. J Public Health Dent 1994;54:47–54.
198. Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, Proskin HM, Moss ME. Gerandomiseerde klinische studie naar het effect van prenatale fluoridesupplementen bij het voorkomen van tandbederf. Caries Res 1997;31:174–9.
199. Aasenden R, Peebles TC. Effecten van fluoridesuppletie vanaf de geboorte op menselijke melktanden en permanente tanden. Arch Oral Biol 1974;19:321–6.
200. de Liefde B, Herbison GP. De prevalentie van ontwikkelingsdefecten van glazuur en tandbederf bij kinderen in Nieuw-Zeeland die in 1982 en 1985 verschillende fluoridesupplementen kregen. NZ Dent J 1989;85:2–8.
201. D'Hoore W, Van Nieuwenhuysen JP. Voordelen en risico's van fluoridesuppletie: cariëspreventie versus tandfluorose. Eur J Pediatr 1992;151:613–6.
202. Allmark C, Green HP, Linney AD, Wills DJ, Picton DCA. Een gemeenschapsstudie van fluoridetabletten voor schoolkinderen in Portsmouth: resultaten na zes jaar. Br Dent J 1982;153:426–30.
203. Fanning EA, Cellier KM, Somerville CM. Zuid-Australische kleuters: effecten van fluoridetabletten en gefluorideerd water op tandbederf in het melkgebit. Aust Dent J 1980;25:259–63.
204. Marthaler TM. Cariësremmende werking van fluoridetabletten. Helv Odont Acta 1969;13:1–13.
205. Widenheim J, Birkhed D. Cariëspreventief effect op primaire en permanente tanden en kosteneffectiviteit van een NaF-tablet-kleuterprogramma. Community Dent Oral Epidemiol 1991;19:88–92.
206. Widenheim J, Birkhed D, Granath L, Lindgren G. Preeruptief effect van NaF-tabletten op cariës bij kinderen van 12 tot 17 jaar. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:1–4.
207. Margolis FJ, Reames HR, Freshman E, Macauley JC, Mehaffey H. Fluoride: tienjarig prospectief onderzoek naar het melkgebit en het permanente gebit. Am J Dis Child 1975;129:794–800.
208. Bagramian RA, Narendran S, Ward M. Relatie tussen tandbederf en fluorose en fluoridesupplementgeschiedenis in een niet-gefluorideerde steekproef van schoolkinderen. Adv Dent Res 1989;3:161–7.
209. Holm AK, Andersson R. Verstoringen van glazuurmineralisatie bij 12-jarige kinderen met bekende vroege blootstelling aan fluoriden. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:335–9.
210. Awad MA, Hargreaves JA, Thompson GW. Tandbederf en fluorose bij kinderen van 7–9 en 11–14 jaar die vanaf de geboorte fluoridesupplementen kregen. J Can Dent Assoc 1994;60:318–22.
211. Friis-Hasché E, Bergmann J, Wenzel A, Thylstrup A, Pedersen KM, Petersen PE. Tandheelkundige gezondheidsstatus en houding ten opzichte van tandheelkundige zorg in gezinnen die deelnemen aan een Deens fluoridetablettenprogramma. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:303–7.
212. Kalsbeek H, Verrips GH, Backer Dirks O. Gebruik van fluoridetabletten en effect op prevalentie van tandcariës en tandfluorose. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:241–5.
213. DePaola PF, Lax M. Het cariësremmende effect van verzuurde fosfaat-fluoride kauwtabletten: een tweejarig dubbelblind onderzoek. J Am Dent Assoc 1968;76:554–7.
214. Driscoll WS, Heifetz SB, Korts DC. Effect van kauwbare fluoridetabletten op tandbederf bij schoolkinderen: resultaten na zes jaar gebruik. J Am Dent Assoc 1978;97:820–4.
215. Stephen KW, Campbell D. Cariësreductie en kosten-baten na 3 jaar dagelijks fluoridetabletten zuigen op school: een dubbelblind onderzoek. Br Dent J 1978;144:202–6.
216. Stephen KW, McCall DR, Gilmour WH. Vlekvorming in snijtandenglazuur bij kindercohorten die wel of geen fluoridesupplementen hadden genomen van 0-12 jaar oud. Proc Finn Dent Soc 1991;87:595–605.
217. Larsen MJ, Kirkegaard E, Poulsen S, Fejerskov O. Tandfluorose bij deelnemers aan een niet-begeleid fluoridetabletprogramma. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:204–6.
218. Riordan PJ, Banks JA. Tandfluorose en blootstelling aan fluoride in West-Australië. J Dent Res 1991;70:1022–8.
219. Suckling GW, Pearce EIF. Ontwikkelingsdefecten van glazuur bij een groep Nieuw-Zeelandse kinderen: hun prevalentie en enkele bijbehorende etiologische factoren. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:177–84.
220. Wöltgens JHM, Etty EJ, Nieuwland WMD. Prevalentie van gevlekt glazuur in het permanente gebit van kinderen die deelnemen aan een fluorideprogramma op de Amsterdamse tandheelkundeschool. J Biol Buccale 1989;17:15–20.
221. Woolfolk MW, Faja BW, Bagramian RA. Relatie van bronnen van systemische fluoride tot prevalentie van tandfluorose. J Public Health Dent 1989;49:78–82.
222. Ismail AI, Brodeur JM, Kavanagh M, Boisclair G, Tessier C, Picotte L. Prevalentie van tandbederf en tandfluorose bij studenten van 11 tot 17 jaar in gefluorideerde en niet-gefluorideerde steden in Quebec. Caries Res 1990;24:290–7.
223. Margolis FJ, Burt BA, Schork A, Bashshur RL, Whittaker BA, Burns TL. Fluoridesupplementen voor kinderen: een onderzoek naar de voorschrijfpraktijken van artsen. Am J Dis Child 1980;134:865–8.
224. Szpunar SM, Burt BA. Fluorideblootstelling bij schoolkinderen in Michigan. J Public Health Dent 1990;50:18–23.
225. Levy SM, Muchow G. Leveranciersnaleving van het aanbevolen voedingssupplementprotocol voor fluoride. Am J Public Health 1992:82:281–3.
226. Pendrys DG, Morse DE. Gebruik van fluoride-suppletie door kinderen die in gefluorideerde gemeenschappen leven. J Dent Child 1990;57:343–7.
227. Pendrys DG, Morse DE. Fluoridesupplementgebruik door kinderen in gefluorideerde gemeenschappen. J Public Health Dent 1995;55:160–4.
228. Jackson RD, Kelly SA, Katz BP, Hull JR, Stookey GK. Prevalentie van tandfluorose en cariës bij kinderen die in gemeenschappen wonen met verschillende niveaus van fluoride in het water. J Public Health Dent 1995;55:79–84.
229. Lasagna L. Afwegen van risico's versus voordelen bij beslissingen over medicamenteuze therapie. Clin Ther 1998;20(suppl C):72–9.
230. Dijkman TG, Arends J. De rol van `CaF₂-achtig' materiaal bij plaatselijke fluoridering van glazuur in situ. Acta Odontol Scand 1988;46:391–7.
231. Houpt M, Koenigsberg S, Shey Z. Het effect van eerdere gebitsreiniging op de werkzaamheid van plaatselijke fluoridebehandeling: resultaten na twee jaar. Clin Prev Dent 1983;5:8–10.
232. Brudevold F, Savory A, Gardner DE, Spinelli M, Speirs R. Een studie van aangezuurde fluoride-oplossingen. I. In vitro-effecten op glazuur. Arch Oral Biol 1963;8:167–77.
233. Ripa LW. Professioneel (operator) toegepaste topische fluoridetherapie: een kritiek. Int Dent J 1981;31:105–20.
234. Wei SHY, Yiu CKY. Evaluatie van het gebruik van topische fluoridegel. Caries Res 1993;27(suppl I):29–34.
235. Hagen PP, Rozier RG, Bawden JW. Het cariëspreventieve effect van topisch verzuurd fosfaatfluoride met volledige en halve sterkte. Pediatr Dent 1985;7:185–91.
236. Ripa LW. Een evaluatie van het gebruik van professionele (door de operator aangebrachte) topische fluoriden. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):786–96.
237. Horowitz HS, Doyle J. Het effect op tandbederf van topisch aangebrachte verzuurde fosfaatfluoride: resultaten na drie jaar. J Am Dent Assoc 1971;82:359–65.
238. Johnston DW, Lewis DW. Drie jaar durende gerandomiseerde studie van professioneel aangebrachte topische fluoridegel waarbij jaarlijkse en tweejaarlijkse toepassing met/zonder voorafgaande profylaxe werd vergeleken. Caries Res 1995;29:331–6.
239. Petersson LG. Fluoride mondspoelingen en fluoridelakken. Caries Res 1993;27(suppl 1):35–42.
240. Mandel ID. Fluoridelakken—een welkome aanvulling [Redactioneel]. J Public Health Dent 1994;54:67.
241. Wakeen LM. Juridische implicaties van het gebruik van drugs en apparaten in de tandartspraktijk. J Public Health Dent 1992;52:403–8.
242. Clark DC, Stamm JW, Tessier C, Robert G. De uiteindelijke resultaten van de Sherbrooke-Lac Mégantic fluoridelakstudie. J Can Dent Assoc 1987;53:919–22.
243. de Bruyn H, Arends J. Fluoridevernissen - een recensie. J. Biol Buccale 1987; 15: 71–82.
244. Helfenstein U, Steiner M. Fluoridelakken (Duraphat): een meta-analyse. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:1–5.
245. Twetman S, Petersson LG, Pakhomov GN. Cariësincidentie in relatie tot speekselklier-mutans-streptokokken en fluoridelaktoepassingen bij kleuters uit gebieden met weinig en optimaal fluoride. Caries Res 1996;30:347–53.
246. Seppä L. Onderzoek naar fluoridevernissen in Finland. Proc Finn Dent Soc 1991; 87: 541–7.
247. Seppä L, Leppänen T, Hausen H. Fluoridelak versus aangezuurde fosfaatfluoridegel: een klinische proef van 3 jaar. Caries Res 1995;29:327–30.
248. Seppä L, Tolonen T. Cariëspreventief effect van fluoridelaktoepassingen die twee of vier keer per jaar worden uitgevoerd. Scand J Dent Res 1990;98:102–5.
249. Petersson LG, Arthursson L, Östberg C, Jönsson P, Gleerup A. Cariësremmende effecten van verschillende manieren van heraanbrenging van Duraphat-vernis: een 3-jarige radiografische studie. Caries Res 1991;25:70–3.
250. Sköld L, Sundquist B, Eriksson B, Edeland C. Vierjarig onderzoek naar cariësremming van intensieve Duraphat-toepassing bij 11-15-jarige kinderen. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:8-12.
251. Adriaens ML, Dermaut LR, Verbeeck RMH. Het gebruik van `Fluor Protector,' een fluoridelak, als een cariëspreventiemethode onder orthodontische molaarbanden. Eur J Orthod 1990;12:316–9.
252. Peyron M, Matsson L, Birkhed D. Progressie van approximale cariës in melkmolaren en het effect van Duraphat-behandeling. Scand J Dent Res 1992;100:314–8.
253. Marthaler TM. Cariostatische werkzaamheid van het gecombineerde gebruik van fluoriden. J Dent Res 1990;69(speciale uitgave):797–800.
254. US Preventive Services Task Force. Gids voor klinische preventieve diensten. 2e editie. Alexandria, VA: International Medical Publishing, 1996.
255. McKay FS. Relatie van gevlekt glazuur tot cariës. J Am Dent Assoc 1928;15:1429–37.
256. Clark DC, Hann HJ, Williamson MF, Berkowitz J. Effecten van levenslange consumptie van gefluorideerd water of gebruik van fluoridesupplementen op de prevalentie van tandbederf. Community Dent Oral Epidemiol 1995;23:20–4.
257. Murray JJ, Rugg-Gunn AJ. Fluoriden bij cariëspreventie. 2e editie. Boston, MA: Wright-PSG, 1982. (Handboek voor tandartsen nr. 20).
258. Warner KE, Luce BR. Kosten-baten- en kosteneffectiviteitsanalyse in de gezondheidszorg: principes, praktijk en potentieel. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1982.
259. Manski RJ, Moeller JF, Maas WR. Tandheelkundige diensten: gebruik, uitgaven en betalingsbronnen, 1987. J Am Dent Assoc 1999;130:500–8.
260. Burt BA, red. Proceedings voor de workshop: Kosteneffectiviteit van cariëspreventie in de tandheelkundige volksgezondheid, Ann Arbor, Michigan, 17-19 mei 1989. J Public Health Dent 1989;49(speciale uitgave):331-7.
261. Brown LJ, Lazar V. Tarieven voor tandheelkundige ingrepen 1975 tot en met 1995: hoeveel zijn ze veranderd? J Am Dent Assoc 1998;129:1291–5.
262. Downer MC, Blinkhorn AS, Attwood D. Effect van fluoridering op de kosten van tandheelkundige behandeling onder stedelijke Schotse schoolkinderen. Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:112–6.
263. Attwood D, Blinkhorn AS. Herbeoordeling van het effect van fluoridering op de kosten van tandheelkundige behandeling onder Schotse schoolkinderen. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:79–82.
264. Garcia AI. Cariësincidentie en kosten van preventieprogramma's. J Public Health Dent 1989:49(speciale uitgave):259–71.
265. Anoniem. Welke tandpasta is geschikt voor u? Consumer Reports 1998; augustus: 11–4.
266. Doherty NJG, Brunelle JA, Miller AJ, Li SH. Kosten van mondspoeling op school in 14 demonstratieprogramma's in de VS. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:35–8.
267. Leverett DH. Effectiviteit van mondspoeling met fluorideoplossingen bij het voorkomen van coronale en wortelcariës. J Public Health Dent 1989;49(speciale uitgave):310–6.
268. van Rijkom HM, Truin GJ, van 't Hof MA. Een meta-analyse van klinische studies naar het cariësremmende effect van fluoridegelbehandeling. Caries Res 1998;32:83–92.
269. Eklund SA, Pittman JL, Heller KE. Professioneel toegepaste topische fluoride en herstellende zorg bij verzekerde kinderen. J Public Health Dent 2000;60:33–8.
270. Petersson LG, Westerberg I. Intensief fluoridelakprogramma bij Zweedse adolescenten: economische beoordeling van een 7-jarig vervolgonderzoek naar incidentie van proximale cariës. Caries Res1994;28:59–63.

*In dit rapport wordt de term “cariëservaring” gebruikt om de som van gevulde en niet-gevulde gaatjes aan te duiden, samen met eventuele ontbrekende tanden als gevolg van tandbederf.

**US$ 1988 omgerekend naar US$ 1999 met behulp van de Consumer Price Index for All Urban Customers (CPI-Urban) (alle items). Meer informatie is beschikbaar op de website van het Amerikaanse ministerie van Arbeid, Bureau of Labor Statistics op . Geraadpleegd op 25 juni 2001.

***US$ 1995 omgerekend naar US$ 1999 met behulp van CPI-Urban (tandheelkundige diensten). Meer informatie is beschikbaar op de website van het Amerikaanse ministerie van Arbeid, Bureau of Labor Statistics op . Geraadpleegd op 25 juni 2001.

****US$ 1988 omgerekend naar US$ 1999 met behulp van CPI-Urban (alle items). Meer informatie is beschikbaar op de website van het Amerikaanse ministerie van Arbeid, Bureau of Labor Statistics op . Geraadpleegd op 25 juni 2001.

*****US$ 1981 omgerekend naar US$ 1999 met behulp van CPI-Urban (tandheelkundige diensten). Meer informatie is beschikbaar op de website van het Amerikaanse ministerie van Arbeid, Bureau of Labor Statistics op . Geraadpleegd op 25 juni 2001.

Tabel 1

Figuur 1

Tabel 2

Figuur 2

Tabel 3

Tabel 4

.
Box 1

Box 2

Disclaimer Alle MMWR HTML-versies van artikelen zijn elektronische conversies van ASCII-tekst naar HTML. Deze conversie kan hebben geresulteerd in karaktervertalings- of opmaakfouten in de HTML-versie. Gebruikers dienen niet te vertrouwen op dit HTML-document, maar worden verwezen naar de elektronische PDF-versie en/of het origineel MMWR papieren exemplaar voor de officiële tekst, figuren en tabellen. Een origineel papieren exemplaar van deze uitgave kan worden verkregen bij de Superintendent of Documents, US Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen.

**Vragen of berichten over fouten in de opmaak kunt u richten aan mmwrq@cdc.gov.Pagina geconverteerd: 8-22-2001